Вы мед.сестра реанимационного отделения инфекционной больницы, по вашим наблюдением находится пациент 37 лет с диагнозом ботулизм. У пациента отмечается тошнота, рвота, метеоризм, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения и глотания.
Через несколько часов после поступления усилилась головная боль, жажда, слабость, появилось беспокойство, чувство стеснения в груди и нехватки воздуха. Частота дыхания 35/ мин. поверхностное, кожа бледная, влажная, цианоз, тахикардия и гипотония.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы: боль в животе, метеоризм, тошнота и рвота, головокружение, сухость во рту, жажда, нарушение глотания, расстройство зрения.
Потенциальная проблема: нарушение дыхания и летальный исход.
2.Приоритетная проблема: ботулиническая интоксикация.
План сестринских сестринского ухода:
-зондовое промывание желудка 8-10л теплой воды с энтеросорбентами до чистой воды;
-дача слабительных и мочегонных средств;
-промывание кишечника посредством сифонной клизмы с 8-10л воды с добавлением 2% р-ра гидрокарбоната натрия до чистой воды;
-взятие крови из вены (8-10мл), рвотных масс, промывных вод, испражнений для бактерио-логического исследования, оформление направления и доставка в лабораторию;
-введение под контролем врача поливалентной противоботулинической сыворотки;
-наблюдение за дыханием, глотанием;
-обеспечение постельного режима и кормления 4-6 раз в день, при необходимости через зонд;
-туалет больного в постели, организация и контроль текущей дезинфекции.
-выполнение назначений врача;
3.У пациента появились признаки острой дыхательной недостаточности.
План сестринских вмешательств:
-придать больному полусидячее положение;
-вызвать врача или бригаду реанимации;
-осмотреть верхние дыхательные пути на наличие механических препятствий. Удалить мокроту или аспирационные массы с помощью груши или отсоса, дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
- приготовить ампулы с преднизолоном, лазиксом, строфантином, эуфиллином, физ. раствором, стойку для систем, шприцы, системы, стерильный материал, лейкопластырь;
-проводить наблюдение за гемодинамикой, частотой и качеством дыхания;
-при выраженной дыхательной недостаточности провести искусственное дыхание;
-под руководством врача выполнять внутривенные манипуляции и перевести на ИВЛ
4.Алгоритм постановки сифонной клизмы:
-подготовить клеенку, фартук, систему из резиновых и стеклянных трубок, воронку, 10л кипяченой воды с t 37°С, ковш на 1л, таз;
- клеенку постелить на кушетку, чтобы 1 конец свисал в таз;
- пациента уложить на левый бок с согнутыми тазобедренными и коленными суставами;
- конец резиновой трубки смазать вазелином и ввести в прямую кишку на 30-40см, следуя изгибам кишечника;
-держа воронку немного выше тела пациента наполнить водой и поднять до высоты 1м, как только вода уйдет из воронки,ее необходимо опустить над тазом, не переворачивая. При наполнении воронки кишечным содержимым - вылить в таз и повторять действия до чистых промывных вод, по окончании процедуры трубку оставить в прямой кишке на 10-20 минут для отхождения газов, затем отправить больного в палату;
-провести дезинфекцию инвентаря.
ИНСТРУМЕНТ ПРОВЕРКИ К БИЛЕТУ № 8
Вы мед.сестра кишечного отделения инфекционной больницы, под вашим наблюдением 15 дней находится пациент К. 40 лет с диагнозом брюшной тиф.
Пациент жалуется на высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, вздутие живота, задержку стула.
Сегодня у него резко снизилась температура тела, появилась тахикардия и снизилось АД до 90/60 мм рт.ст. Отмечается головокружение, бледность кожи, холодный пот. При осмотре стула выявлена примесь крови в испражнениях.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику забора крови на гемокультуру.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: головная боль, резкая слабость, нарушение сна и аппе-тита, гипертермия, рвота, метеоризм, боль в животе, апатия, дефицит самообслуживания.
Приоритетные проблемы: гипертермия.рвота, метеоризм, задержка стула.
Потенциальные проблемы: развитие осложнений- инфекционно-токсического шока, кишечного кровотечения, перфорации кишечника, а также пневмонии, бронхита, отита. пиелонефрита и др.
2.План сестринского ухода по приоритетным проблемам:
- взятие крови из вены на гемокультуру и для серологического исследования, кала и мочи для бактериологического исследования, оформление направлений и доставка в лабораторию;
-обеспечение соблюдения строгого постельного режима до 6-7 дня нормальной температуры, щадящей диеты(стол №4) и обильного питья;
-обеспечение индивидуальными предметами ухода;
-организация и контроль за проведением текущей дезинфекции: обеззараживание выделений больного, предметов ухода, посуды,белья;
-проведение тщательного туалета ротовой полости и кожи;
- смена нательного и постельного белья по мере загрязнения;
-ежедневное наблюдение за состоянием больного: термометрия, осмотр стула, гемодинамика, диурез;
- оказывать помощь при рвоте: положение больного сидя или лежа с повернутой набок головой, туалет полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия или борной кислоты;
-проведение очистительной клизмы и постановка газоотводной трубки;
- оказывать помощь при высокой температуре: положить пузырь со льдом на область сонных артерий и вокруг головы, при потоотделении проводить обработку кожи тела, смену нательного и постельного белья;
-проведение беседы с пациентом о возможности тяжелых осложнений при несоблюдении строгого постельного режима.
-выполнение назначений врача;
3.У данного больного возникло кишечное кровотечение.
План сестринских вмешательств при кишечном кровотечении:
-вызвать врача;
-обеспечить строгий постельный режим, запретить прием пищи и воды;
-положить пузырь со льдом на живот на 20-30 минут;
-дать кислород через носовые катетеры;
-приготовить ампулы с 5% аминокапроновой кислотой, 1% викасолом. 10% хлористым кальцием,этамзилатом, стерильный материал, шприцы,
- проводить контроль пульса и АД каждые 30 минут;
-проводить зависимые вмешательства под руководством врача.
4.Алгоритм взятия крови на гемокультуру.
-приготовить флакон со средой Раппопорта, спиртовку, стерильный материал, стерильный одноразовый шприц, венозный жгут;
-После наложения жгута и двукратной обработки кожи локтевого сгиба ватным шариком с 70° спиртом, проводим пункцию вены и набираем в шприц 5,10 или 15(в зависимости от количества среды)мл крови; место пункции закрываем шариком со спиртом;
- иглу обжигаем в пламени спиртовки, осторожно выливаем кровь во флакон, обжигаем пробку флакона над пламенем спиртовки и закрываем флакон;
- оформляем направление и отправляем в бактериологическую лабораторию.