Вы мед.сестра приемного отделения инфекционной больницы, куда «Скорой помощью» в доставлена пациентка Ж.57 лет с диагнозом дифтерия ротоглотки токсическая I степени, предъявляющая жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры до 38,5°С, сильные боли при глотании, затруднение носового дыхания, осипший голос. При осмотре отмечается.отек и гиперемия миндалин, дужек и мягкого неба, налеты на миндалинах, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов и отек подкожной клетчатки до середины шеи. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. АД 80/50 мм рт.ст., частота пульса 108/мин., частота дыхания36/мин.
После введения противодифтерийной сыворотки у больной усилилась одышка и тахикардия, АД снизилось до 70/30 мм рт. ст. пульс нитевидный, цианоз, потеряла сознание.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи
4. Продемонстрируйте взятие мазка из зева и носа на дифтерию.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: гипертермия, слабость, головная боль, боль в горле, затруднение носового дыхания и осиплость голоса, отек подкожной клетчатки до середины шеи.
Потенциальные проблемы: инфекционно-токсичекий шок, миокардит, полинейропатия, токсический нефроз.
Приоритетные проблемы: боль в горле, затруднение дыхания.
2.План сестринского ухода по приоритетным проблемам:
-обеспечить постельный режим в течение 10-30 суток, положение с приподнятым головным концом кровати, диету (стол №2), кормление в лежачем положении, сестринское наблюдение за процессом глотания для предупреждения аспирации, при нарушении глотания- зондовое питаниеи обильное питье;
-провести взятие материала для лабораторного исследования: мазок из носа и зева для бактериологического исследования, кровь на серологическое исследование, оформить направление и отправить в бактериологическую лабораторию;
-обеспечить индивидуальными предметами ухода;
-организовать и контролировать проведение текущей дезинфекции: обеззараживание выделений больного, предметов ухода, посуды, белья;
-обучить и обеспечить полоскание ротовой полости растворами антисептиков;
-обеспечить смену нательного и постельного белья по мере загрязнения;
-проводить ежедневное наблюдение за состоянием больного, термометрию, гемодинамику, частота и качество дыхания, диурез;
- проводить профилактику пролежней: обтирать кожные покровы теплой водой, переворачивать больного;
-обеспечить правильный прием лекарственных средств и выполнение парентеральных манипуляций по назначению врача
-провести беседу с пациентом о возможности тяжелых осложнений при несоблюдении постельного режима.
3.У пациента возник анафилактический шок.
План сестринских вмешательств при анафилактическом шоке:
-уложить больного на правый бок, приподняв ножной конец кровати;
-дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
-вызвать врача или бригадуреанимации;
-наложить жгут выше места введения;
-место инъекции обколоть 0,1% раствором адреналина;
-приготовить ампулы с адреналином, преднизолоном, антигистаминными препаратами, эуфиллином, физ.раствором, 5% раствором глюкозы;
- проводить контроль за гемодинамикой и дыханием, при необходимости –закрытый массаж сердца и искусственное дыхание;
-под контролем врача проводить парентеральные манипуляции.
4.Алгоритм взятия мазков из зева и носа на дифтерию:
- приготовить 2 стерильные пробирки с тампонами или пробирки с транспортной средой, промаркировать «зев» и «нос»;
-усадить больного со слегка запрокинутой головой;
-взять пробирку левой рукой, правой извлечь тампон, затем левой рукой приподнять кончик носа больного, правой ввести тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны, извлеченный тампон поместить в пробирку «нос»;
-попросить пациента открыть рот, придерживая шпателем язык, тампоном из пробирки «зев» провести по поверхности миндалин и дужек на границе здоровой и пораженной ткани, не прикасаясь к языку и слизистой щек, извлеченный тампон поместить в пробирку «зев»;
-оформить направление и отправить в бактериологическую лабораторию, пробирки со средой можно поместить в термостат на несколько часов, затем отправить в лабораторию.