Вид осуществляемых физическим лицом работ: строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов капитального строительства.
(дата формирования) (уникальный идентификатор заявления)
Сведения о заявителе
1.1. Фамилия, имя, отчество: | ||||||||||||||
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | ||||||||||||||
1.2. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование | ||||||||||||||
органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания | ||||||||||||||
срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно) | ||||||||||||||
1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
1.4. Адрес электронной почты: | ||||||||||||||
1.5. Контактный телефон: | ||||||||||||||
1.6. Адрес проживания (регистрации) по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс, субъект | ||||||||||||||
Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, | ||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||
1.7. Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР[1])
| ||||||||||||||
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
2.1. Наименование документа о высшем образовании: | |||||
2.2. Серия и номер: | |||||
2.3. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа: | |||||
2.4. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: | |||||
(страна, регион, населенный пункт) | |||||
2.5. Специальность (направление подготовки, профессия): | |||||
2.6. Квалификация: | |||||
2.7. Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа _ | |||||
о высшем образовании): | |||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования [2]
2.8. Регистрационный номер свидетельства: | |||
2.9. Номер бланка свидетельства: | |||
2.10. Номер решения о признании образования: | |||
2.11. Дата решения о признании образования: | |||
3. Сведения о наличии у заявителя стажа работы [3]
Дата | Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки | Наименование работодателя, (адрес, ИНН последнего работодателя) | Сведения о стаже | ||
Приема на должность | Увольнения (перевода) | [4] | [5] | ||
☐ | ☐ | ||||
☐ | ☐ | ||||
☐ | ☐ | ||||
☐ | ☐ |
4. Сведения о повышении заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной переподготовки в области строительства [6]
4.1. Наименование документа: | ||||||
4.2. Серия и номер: | 4.3. Дата выдачи: | |||||
4.4. Регистрационный номер (при наличии): | ||||||
4.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа: | ||||||
4.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации: | ||||||
(страна, регион, населенный пункт) | ||||||
4.7. Наименование курса: | ||||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации [7]
4.8. Регистрационный номер свидетельства: | ||||
4.9. Номер бланка свидетельства: | ||||
4.10. Номер решения о признании образования: | ||||
4.11. Дата решения о признании образования: | ||||
5. Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ
«О независимой оценке квалификации» [8]
5.1. Наименование квалификации: | |||
5.2. Регистрационный номер свидетельства о квалификации: | |||
5.3. Дата выдачи свидетельства о квалификации: | |||
5.4. Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство: | |||
5.5. Место нахождения центра оценки квалификации: | |||
(страна, регион, населенный пункт) | |||
6. Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу [9]
6.1. Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой _ | |||||
деятельности на территории Российской Федерации: | |||||
6.2. Серия и номер: | 6.3. Дата выдачи: | ||||
6.4. Наименование органа, выдавшего документ: | |||||
6.5. Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу[10]: ___________________________________________ | |||||
7. Сведения об отсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления | |||||
(указать: «сведения отсутствуют»/ «судимость погашена»/сведения о судимости)
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
В целях исполнения Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года, подписывая настоящее заявление, подтверждаю свое согласие на обработку Ассоциацией «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее -Ассоциация), находящейся по адресу: 123242, город Москва, улица Малая Грузинская, дом 3 и членам Ассоциации - саморегулируемым организациям (далее - СРО), моих ниже перечисленных персональных данных для ведения национального реестра специалистов в области строительства и проведения дополнительной идентификации меня, как специалиста по организации строительства, в том числе в целях внесения моих персональных данных в национальный реестр специалистов в области строительства.
Мои персональные данные включают: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о профессии, сведения о трудовом и общем стаже, адрес фактического проживания, адрес регистрации по месту проживания, виды осуществляемых мной работ, сведения о повышении квалификации, сведения о разрешении на работу, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения об образовании, сведения о наличии непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления, адрес электронной почты, номер контактного телефона.
Я, в целях необходимости размещения моих персональных данных в национальном реестре специалистов в области строительства, даю согласие на включение следующих моих персональных данных в общедоступные источники персональных данных: фамилия, имя, отчество, вид осуществляемых мною работ, сведения о включении/исключении сведений обо мне из национального реестра специалистов в области строительства.
Я предоставляю Ассоциации и СРО право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), уничтожение. Ассоциация и СРО вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения в электронные базы данных Ассоциации, хранения бумажных носителей моих персональных данных в специально отведенных для этой цели местах, исключающих несанкционированный доступ к моим персональным данным третьих лиц.
Ассоциация имеет право во исполнение своих обязательств по ведению национального реестра специалистов в области строительства, передавать мои персональные данные в СРО, при условии, что Ассоциация имеет договоры с указанными СРО, существенным условием которых, является обеспечение безопасности моих персональных данных при их обработке и предотвращение разглашения моих персональных данных и получать от СРО данные обо мне на основании данного согласия. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано в момент подачи мной заявления о включении моих персональных данных в национальный реестр специалистов в области строительства и действует бессрочно (если иное не указано ниже).
Специалист по организации строительства вправе отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Ассоциации заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Ассоциации. В случае поступления от специалиста по организации строительства письменного заявления об отзыве персональных данных Ассоциация вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные
в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
Приложения: Перечень прилагаемых к заявлению документов:
№ п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Кол-во экз. |
1. | копия СНИЛС | ||
2. | удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства: | ||
диплом о высшем образовании, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации; | |||
документ о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданный в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик; | |||
документ о высшем образовании, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | |||
3. | документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства: | ||
копия (выписка) трудовой книжки, заверенная текущим (последним) работодателем или нотариусом; | |||
копия трудового договора, подтверждающего наличие у заявителя необходимого стажа работы, (при необходимости подтверждения стажа работы не внесенного в трудовую книжку); | |||
выписка из личного дела или из послужного списка, заверенная военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя; | |||
копии документов, подтверждающих трудовой стаж иностранного гражданина, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность; | |||
должностная инструкция или выписка из должностной инструкции; | |||
выписка из ЕГРИП для индивидуального предпринимателя. | |||
4. | копии документов о повышении Заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки: | ||
удостоверение о повышении квалификации; | |||
диплом о профессиональной переподготовке; | |||
документ о повышении квалификации, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | |||
5. | копия свидетельства о квалификации Заявителя в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (при наличии); | ||
6. | копия разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации; | ||
7. | оригинал или нотариальная копия справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования; | ||
8. | копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии. |
Дата подписания заявления: | « | » | года | ||||||
(личная подпись заявителя)[11] | (фамилия, имя, отчество прописью) | ||||||||
[1] Введен в действие с 01.12.2005 приказом ФНС России от 17.11.2005 № САЭ-3-13/594. kladr-rf.ru.
[2] Заполняется при наличии.
[3] Заполняется начиная с последнего (текущего) места работы.
[4] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к стажу работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях (пункт 2 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[5] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к общему трудовому стажу по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства (пункт 3 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[6] В отношении повышения квалификации или профессиональной переподготовки, успешно пройденных не позднее чем за четыре года и шесть месяцев до даты подачи заявления.
[7] Заполняется при наличии.
[8] Заполняется при наличии соответствующих свидетельств.
[9] Заполняется при наличии.
[10] Если у заявителя имеется разрешение на осуществление трудовой деятельности на всей территории Российской Федерации, соответствующая информация указывается в пункте 6.5 заявления.
[11] Подлинность данной подписи подлежит удостоверению нотариусом.