Странгуляционная кишечная непроходимость. Завороты.

Наиболее часто встречаются завороты тонкой и сигмовидной кишок, значительно реже слепой и поперечной ободочной кишки и очень редко желудка. Заворот тонкой кишки протекает тя­жело, с выраженной клинической кар­тиной острой непроходимости кишок. Состояние больных тяжелое и прогрес­сивно ухудшается в связи с шоком, рез­ким обезвоживанием и интоксикацией организма. Лицо осунувшееся, стра­дальческое, губы цианотичны. Харак­терны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности, учащение пульса и снижение артериального давления. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль и вздутие брюш­ной полости, отмечается повторная обильная рвота жедудочно-кишечным содержимым. Следует подчеркнуть, что при заворо­тах гонкой кишки у больных может быть стул и отхождение га­зов, особенно при высоких формах непроходимости, что у не­достаточно опытных медицинских работников может служить поводом к диагностическим ошибкам. Температура тела обычно нормальная. Тахикардия при отсутствии температурной реакции организма является одним из основных признаков этого тяжело­го заболевания. Дыхание учащено, отмечается акроцианоз. Язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перестальтика на высоте схваткообразной боли. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расширение ее ампулы (симптом Обуховской больницы). При исследовании крови определяется лейкоцитоз (до 15000-20000), сгущение крови, гипохлоремия. Отмечается олигурия, в тяжелых случаях в результате резкой дегидратации организма - анурия. Большое значение для диагностики заворо­тов тонкой кишки имеет рентгеновское исследование брюшной полости, во время которого отмечаются множественные гори­зонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера).

Заворот сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворотов толстой кишки и может встречаться в любом возрасте, в том числе и у детей, преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста (80% случаев). Это объясняет­ся тем, что в пожилом и старческом возрасте возникает удлине­ние сигмовидной кишки, сближение ее колен и нарушение тону­са. Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с уз­ким основанием, что облегчает развитие заворота. Большинство больных страдают запором и систематически пользуются слаби­тельными средствами и очистительными клизмами. Описаны отдельные случаи расправления заворота после консервативных мероприятий. Основными симптомами заболевания являются боль в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, по­вторная рвота и вздутие живота. Боль возникает внезапно, носит схваткообразный характер и сопровождается повторной рвотой, происходит постепенное ухудшение состояния больных. При объективном исследовании отмечается тахикардия, несколько учащенное дыхание. Кожа бледная, язык сухой. Живот нерав­номерно вздут, особенно в подчревной области и правой поло­вине живота. При пальпации определяются раздутые петли сиг­мовидной кишки, располагающиеся в нижних и средних отделах живота справа (симптом Валя). В растянутой и вздутой сигмо­видной кишке отмечается шум плеска (симптом Склярова) и металлическая звучность (симптом Кивуля). При пальцевом ис­следовании прямая кишка пуста и резко расширена. При разви­тии некротических изменений отмечаются кровянистые выделе­ния. Чрезвычайно характерными для заворотов сигмовидной кишки являются задержка газов и отсутствие стула. При попыт­ке произвести очистительную клизму вводимая жидкость быст­ро вытекает обратно и резко усиливается боль в брюшной по­лости. Следует подчеркнуть, что чрезмерное введение воды опасно, так как может вызвать перфорацию и ухудшить состоя­ние больного.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается редко. Клиника характеризуется симптомами остро наступившей тол­стокишечной странгуляционной непроходимости. Отмечаются повторная рвота, нарушение отхождения газов. Следует под­черкнуть, что при этих формах заворотов в отличие от заворота сигмовидной кишки может быть однократный стул из нижнихотделов толстой кишки. В сомнительных случаях при заворотах толстой кишки производят ирригоскопию.

Узлы. Узлообразование встречается редко. В узлообразованиях чаще всего принимают участие петли тонкой кишки и сигмовидная кишка. Состояние больных быстро ухудшается в свя­зи с явлениями шока и прогрессирующей сердечно-сосудистой слабостью. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильную боль в области живота, рвоту и общую слабость. Язык сухой. Живот неравномерно вздут, при пальпации отмечается болез­ненность, а при развитии гангрены кишок - напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследова­нии прямой кишки отмечается резкое зияние, при развитии ган­гренозных изменений - выделение крови. Стул отсутствует, отхождение газов прекращается.В результате обезвоживания от­мечается снижение диуреза. При ис­следовании мочи нередко отмечают белок, единичные лейкоциты, выще­лоченные эритроциты и цилиндры. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз и выраженная гипохлоремия.

Спаечная кишечная непроходи­мость является в настоящее время наи­более частой формой острой кишечной непроходимости (60-70% случаев). Увеличение частоты объясняется рас­ширением объема оперативных вмеша­тельств на органах брюшной полости, различными воспалительными процес­сами. Наиболее частой формой стран­гуляционной кишечной непроходимо­сти является ущемление петли тонкой или толстой кишки под шнуровидной или плоскостной спайкой между петлями кишок, сальником, маткой и ее придатками. Обтурация просвета кишок возникает в результате перегибов кишечной петли, ее деформа­ции и сдавления спайками. Спаечная кишечная непроходимость может сочетаться с заворотом и узлообразованием кишок.

Ущемление внутренних грыж, сопровождающееся непро­ходимостью кишок, наблюдается у 1-2% больных острой ки­шечной непроходимостью.

Ущемления чаще всего встречаются во внутреннем кольце паховою и бедренного каналов, в отверстиях сальника и бры­жейки, врожденных дефектах диафрагмы, запирательного от­верстия и др. В 95% больных ущемляется петля тонкой кишки, в единичных случаях поперечная ободочная, слепая кишка и же­лудок. Больные жалуются на острую схваткообразную боль в брюшной полости, повторную рвоту. Отмечается вздутие живо­та, нарушение отхождения стула и газов. Состояние больных тяжелое и быстро ухудшается в связи с развитием интоксикации и перитонита. Лечение. Все формы странгуляционной кишеч­ной непроходимости подлежат срочному хирургическому вме­шательству. Перед операцией больным промывают желудок и очищают кишки с помощью очистительной и сифонной клизм. Операцию рекомендуется производить под общей анестезией с обязательным введением в брыжейку кишок 0,25-0,5% раствора новокаина. Во время операции производят расправление заворо­та, узла, рассечение ущемляющих спаек, при некрозе — резек­цию кишки. При гангрене тонкой кишки производят резекцию омертвевшего участка кишки. Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей. При этом удаляют до 50-70 см при­водящей кишечной петли, в которой наступают значительные изменения в связи с нарушением проходимости. Кишечные пет­ли после резекции соединяют конец в конец или конец в бок или бок в бок двухрядным швом. Вначале накладывают непрерыв­ный кетгутовый шов на все слои кишки, затем серозно-мышечные шелковые или капроновые швы.

Врожденные сужения и атрезии кишок. Различают сле­дующие формы атрезий кишок: перепончатая форма атрезии, при которой просвет кишки частично и полностью закрыт пере­понкой; полная атрезия, когда кишка представляет собой фиб­розный тяж; недоразвитие может быть в одном участке кишки или множественном; полное отсутствие сегмента кишок. Диаг­ностика не представляет больших затруднений. Ребенок ведет себя беспокойно, отмечается вздутие живота, повторная рвота вначале содержимым желудка, затем меконием и неотхождениемекония и газов через задний проход. Диагноз может быть под­твержден при рентгеноскопии и рентгенографии пищевого ка­нала.

Желчно-каменная непроходимость. Обтурация просвета кишок, как правило, возникает при больших размерах желчныхкамней, проникающих в просвет кишок через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной или толстой киш­кой, в единичных случаях через общий желчный проток. Боль но­сит схваткообразный характер, может чередоваться с периодами полного благополучия или носить жесткий характер при ущемле­нии камня. Отмечается повторная рвота, иногда с примесью кро­ви, вздутие живота, при пальпации в ряде случаев можно опреде­лить плотное подвижное образование в нижних отделах тонкой кишки. В результате ущемления камня возникает некроз стенки кишки и развитие перитонита.

Копростаз чаще возникает в пожилом возрасте на почве хро­нического запора и спастического колита. Основными симптома­ми копростаза являются продолжительная задержка стула и газов и боль в брюшной полости. Состояние больных обычно удовлет­ворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болез­нен по ходу толстой кишки. Характерно частоерецидивирование заболевания.

Инвагинации могут встречаться в любом возрасте, преиму­щественно у детей до 5 лет, чаще у мальчиков (60-75% случаев). Наблюдаются инвагинации: тонкой кишки в тонкую; толстойкишки в толстую; подвздошной кишки в толстую. Очень редко бывают инвагина­ции желудка, в том числе после наложе­ния гастроэнтероанастомоза. В зависи­мости от направления внедрения инва­гинации различают нисходящие (изоперистальтические) и восходящие (антипе­ристальтические). При клиническом те­чении выделяют острую, подострую и

хроническую форму инвагинации. Хроническое течение инваги­нации встречается чаще у взрослых. Наиболее опасными являют­ся острые и подострые формы инвагинации, при которых наряду с выраженными симптомами обтурационной кишечной непрохо­димости возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле. Патогенез инвагинации сложный. Предрас­полагающими моментами являются нарушения функции кишок -понос, запор, усиление перистальтики, спазмы. Больные жалуют­ся на сильную боль в брюшной полости, появившуюся остро и сопровождающуюся повторной рвотой и явлениями частичной или полной обтурационной кишечной непроходимости. Больносит схваткообразный характер. Отмечается вздутие живота. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При пол­ной обтурации прекращается отхождсниегазов и кала, при частич­ной отмечается частый жидкий стул с примесью крови и сличи. Выделение крови связано с застойными и некротическими изме­нениями в области инвагината. Большое значение для раннего определения кровянистых выделений имеет пальцевое исследова­ние прямой кишки. Очень характерным симптомом является нали­чие в брюшной полости инвагината. Инвагинат пальпируется в виде тестоватой консистенции болезненного образования колбасовидной или шаровидной формы, локализация которого зависит от вида и течения инвагинации. При тонкокишечных инвагинациях инвагинат обычно небольших разме­ров, подвижный, располагается чаще в пу­почной области. Большое значение для диагностики инвагинаций имеет рентге­нологическое исследование с введением контрастного вещества через прямую кишку. При рентгеноскопии и рентгено­графии можно обнаружить слепок инва­гината в виде колбасообразного изобра­жения, окруженного бариевым кольцом. Головка инвагината (сим­птом «серпа») может быть обнаружена при введении воздуха через прямую кишку. Для диагностики тонкокишечных инвагинаций в сомнительных случаях необходимо контрастное исследование.

Лечение. Больные подлежат срочной операции. При илеоцекальных и толстокишечных формах инвагинаций иногда в ранние сроки после начала заболевания консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение воздуха через задний проход для контрастного исследования толстой кишки) могут привести к расправлению инвагината. Во время операции производят дезин-вагинацию, при гангрене - резекцию кишок. При наличии изме­нений в червеобразном отростке (кровоизлияния, отечность и др.) производят аппендэктомию. При поздних инвагинациях, ко­торые невозможно расправить, а также при явных некротических изменениях инвагинат резецируется единым блоком. В этих слу­чаях при наиболее часто встречающихся илеоцекальных инваги­нациях производится резекция илеоцекального угла. Длябыстрейшей нормализации водно-солевого и белкового обмена после операции больным назначают внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюко­зы в общей сложности до 2-3 л в сутки, повторные переливания крови, плазмы и белковых препаратов. Назначают поливитами­ны и 8-10 ЕД инсулина подкожно, сердечные и дыхательные средства. В течение 3-4 дней после операции назначают под­кожно наркотические препараты - 1 мл 2%омнопона. морфина гидрохлорида или промедола 2-3 раза в сутки и 1 мл 0,1% рас­твора атропина сульфата. Для быстрейшего восстановления функции желудка и кишок необходима постоянная аспирация желудочно-кишечного содержимого тонким зондом, которая должна проводиться до операции, во время ее проведения и по­сле нее. Для профилактики паралитической кишечной непрохо­димости большое значение имеют повторные поясничные блокады по А.В. Вишневскому (50-100 мл), достаточное введение водно-солевых растворов, плазмы и белковых препаратов. По­сле операции всем больным назначают антибиотики внутримы­шечно, в брюшную полость в тех случаях, где было применено дренирование. Тяжелым больным назначают кортикостероиды (гидрокортизон, кортизо, преднизолон). В связи с тем, что при острой кишечной непроходимости имеются тяжелые сосуди­стые нарушения, которые могут прогрессировать в послеопера­ционном периоде и сопровождаться тромбозом с последующим развитием некроза кишок и перитонита, этим больным показана антикоагулянтная терапия (гепарин и др.) под контролем коагулограммы.