АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
А. ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1. Осмотр (сбор жалоб, анамнеза заболевания, эпиданамнеза, лекарственной непереносимости).
2. Стандартное физикальное обследование.
3. Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности (одышка, пульсоксиметрия- SаО2 %).
Классификация ДН по степени тяжести
| Степень | РаО2 мм рт ст | SаО2 % |
| Норма | Больше 80 | 95 и более |
| 1ст. | 60-79 | 90-94 |
| 2ст. | 40-59 | 75-89 |
| 3ст. | Менее 40 | Менее 75 |
Для беременных женщин снижение показателя SаО2 ниже 95% является показанием для срочной госпитализации и респираторной поддержки!
4. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующей неотложной терапии в ОРИТ.
Для быстрого определения тяжести течения и прогноза заболевания используется прогностические шкалы CURB-65 или CRB-65.
| С (Сonfusion) | Нарушение сознания | |
| U (Urea) | Азот мочевины крови более 7ммоль/л | |
| R (Resp.Rate) | Частота дыхания 30 и выше | |
| B (Blood pressure) | Диастол АД менее 60 или сист.АД менее 90 ммртст | |
| Возраст старше 65 лет |
При наличии признака указанного в шкале прибавляется 1 балл. При сумме баллов 3 и более пневмония относится к разряду «тяжелой» (летальность 31%). Тяжелая ВП характеризуется плохим прогнозом для жизни и требует проведения интенсивной терапии в ОРИТ.
5. Рентгенография грудной клетки не менее чем в 2-х проекциях (при отсутствии у пациента снимков или снимки более чем суточной давности).
6. При наличии плеврита - проведение УЗИ плевральных полостей.
7. Регистрация ЭКГ.
8. Проведение КТ органов грудной клетки – по показаниям при необходимости дифференциальной диагностики.
9. Оценка тяжести состояния пациента по совокупности данных и определения места лечения: ОРИТ (ДН 3ст и ДН 2ст плюс наличие критериев «тяжелой» пневмонии – см.Приложение №1) или клиническое отделение.
10. Для терапевтических отделений сельских районов и малых городов области (за исключением г.Самара и г.Тольятти) в случаях тяжелой пневмонии необходимо организовать консультацию специалистов (пульмонолог, реаниматолог, при необходимости – и др. врачи) по линии ОЭПКП (САС).
Б. Отделение интенсивной терапии.
1. Диагностическое обследование в соответствии со стандартом:
- Мониторирование ЧД, АД и сатурации крови
- забор крови на стерильность!
- бактериологический посев мокроты или трахео-бронхиального аспирата
- забор материала для вирусологического обследования – по показаниям
- ЭКГ динамика
- Микроскопия мазка мокроты по Граму
- Общеклинические исследования крови, мочи и мокроты
- Биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, калий, АЛАТ, АСАТ, СРБ, фибриноген, глюкоза)
- Исследование крови на ВИЧ экспресс-методом
- Исследование крови на прокальцитонин (при подозрении на сепсис)
- Исследование газов артериальной крови
2. Лечение в соответствии со стандартом:
- Раннее начало антибактериальной терапии (до 60 минут! от момента поступления) с учетом тяжести пневмонии и сопутствующих факторов
- Респираторная поддержка (кислород, НВЛ, ИВЛ)
- Нормализация эвакуации мокроты
- Противовирусная терапия при вирусно-бактериальных пневмониях (тамифлу, ингавирин, реленза – на фоне беременности)
- Синдромная терапия.
В. Отделение пульмонологии или терапии
1. Диагностическое обследование в соответствии со стандартом:
- Мониторирование ЧД, АД и сатурации крови!
При первичном снижении показателей сатурации мониторинг SаО2 % проводится каждые 30 минут на протяжении 1-2 часов. При снижении показателя в динамике или при отсутствии его увеличения на фоне кислородной терапии и медикаментозного лечения до 90% - показан перевод больного в ОРИТ
- забор крови на стерильность!
- Общеклинические исследования крови, мочи и мокроты
- Микроскопия мазка мокроты по Грамму! И культуральное исследование мокроты до начала антибиотикотерапии
- забор материала для вирусологического обследования – по показаниям
- Биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, калий, АЛАТ, АСАТ, СРБ, фибриноген, ЛДГ, глюкоза)
- Исследование крови на ВИЧ экспресс-методом.
2. Лечение в соответствии со стандартом:
- Раннее начало антибактериальной терапии (до 4 часов от момента поступления) с учетом тяжести пневмонии и сопутствующих факторов
При тяжелом течение заболевания начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральные применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (в соответствии с принципами ступенчатой терапии) – Приложение №2
- При подозрении на вирусную и вирусно-бактериальную этиология пневмонии показано неотложное назначение противовирусных преператов
(тамифлу, реленза, ингавирин)
- Респираторная поддержка при признаках ДН (кислородотерапия через носовые канюли)
- Нормализация эвакуации мокроты (бронхолитики, мукорегуляторные средства внутривенно и/или через небулайзер)
- Синдромная терапия.
Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии:
Пневмония среднетяжелого течения (S. Pneumoniae, H. Influenzae,
C. pneumoniae, S. Aureus)- выбрать один вариант из предложенных
- Амоксициллин/клавуланат в/в ±
макролид внутрь
- Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ±
Макролид
- Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид
Внутрь
- Эртапенем в/в, в/м ± макролид
Внутрь
или Респираторный фторхинолон - монотерапия (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого течения (S. Pneumoniae, Legionella spp,.S. aureus, Enterobacteriaceae))- выбрать один вариант из предложенных
- Амоксициллин/клавуланат в/в +
макролид в/в
- Цефотаксим в/в+ макролид в/в
- Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
- Эртапенем в/в + макролид в/в
или Респираторный фторхинолон(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в+ цефотаксим, цефтриаксон в/в.
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Оценка эффективности должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основные критерии эффективности: снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным.
В этом случае следует пересмотреть тактику антибактериальной терапии.
Критерии достаточности (отмены) антибактериальной терапии:
- температура <37, 50С;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
- отсутствие гнойной мокроты;
- количество лейкоцитов в крови < 10*109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Ошибки в лечении вирусно-бактериальной пневмонии:
1. назначение гомеопатических противовирусных средств в качестве основной противовирусной терапии;
2. назначение антибиотиков из группы аминогликозидов и ципрофлоксацина для стартового лечения внебольничной пневмонии без факторов риска синегнойной инфекции;
3. назначение антибиотиков из группы цефалоспоринов 1-го поколения (цефазолин) для стартового лечения внебольничной пневмонии.
4. Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой внебольничной пневмонии.
Приложение №1
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ:
• возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, предшествующие госпитализации в течение 12 месяцев;
• физикальные признаки: частота дыхания более 30 в 1 минуту, диастолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., пульс более 125 в 1 минуту, температура тела менее 35оС или 40оС и более, нарушения сознания;
• лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0х109/л или более 30,0х109/л, SaO2<90% (по данным пульсоксиметрии), PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaСO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л, гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л;
• рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более, чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово–инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток;
• внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией;
(при наличии хотя бы одного критерия пневмония расценивается как тяжелая и пациенту требуется неотложная терапия в ОРИТ)
Приложение №2