Проект методических рекомендаций
«Проведение клинико-психотерапевтического анализа в системе оказания помощи больным с нервно-психическими расстройствами»
Санкт-Петербург
АННОТАЦИЯ
В настоящей работе представлен алгоритм специальной процедуры, предназначенной для многостороннего анализа содержания психотерапевтического лечения пациентов, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами - клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС). В рекомендациях содержится описание процедуры КАПС, всех компонентов и участвующих в нем экспертов. Дано описание психодиагностических инструментов, используемых в рамках КАПС. Выделены критерии участия диады «психотерапевт-пациент» в клинико-психотерапевтическом разборе. Подробно разъясняются функции и задачи всех участников данной процедуры. Показаны принципы соотнесения данных, полученных в ходе клинико-психотерапевтического разбора с выбором и оптимизацией элементов индивидуальной психотерапевтической программы. Предложенный алгоритм является эффективным способом управления качеством проводимой психотерапевтической работы.
Пособие предназначено для использования организаторами здравоохранения, врачами-психотерапевтами и медицинскими (клиническими) психологами для практической работы.
Организация-разработчик: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3
Авторы составители – сотрудники Научно-исследовательского психоневрологического Института им. В. М. Бехтерева: младший научный сотрудник Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии С.В. Ляшковская, руководитель Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии, кандидат медицинских наук Р.К. Назыров.
Перечень сокращений, условных обозначений и терминов
СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
КАПС – клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая.
ИПП – индивидуальная психотерапевтическая программа.
Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) является документом, определяющим и формы участия пациента в работе подразделения психотерапии, и ее содержание. На содержание индивидуальной психотерапевтической программы влияет весь комплекс клинических, психологических и социально факторов, которые придают ИПП вид дифференцированного лечебного подхода.
Психотерапевтическая мишень - проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психотерапевтический феномен, изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью психотерапевтического воздействия, поскольку способствует выздоровлению (клиническому улучшению).
Клинический разбор – процедура квалификации клинического состояния пациента группой специалистов.
Нарративное описание – это описание, не ограничивающееся каким-либо фрагментом или аспектом, но осмысленно целенаправленно оперирующее манерой описания, его последовательностью, началом и концом, композицией, соотношением частей, мерой их представленности и разработанности, учетом адресата и источников информации, принятыми эталонами и т.д., таким образом, аналитично относящееся к структурам того, что описывается и как описывается. Наррратив сочетает историю и дискурс, фабулу и интерпретацию, т.е., не ограничивается регистрацией, а представляет ее как части осмысленного целого.
Введение
С нарастанием тенденции к интеграции психотерапевтических методов, методик и подходов, становится все более актуальной задача анализа психотерапевтического процесса во всей сумме его отдельных компонентов. Многие авторы подчеркивают важность системного анализа всех групп параметров проводимой психотерапии, т. е. подсистем больного, терапевта и их взаимодействия, определяемого спецификой используемой модели.
В современной психотерапии существует несколько инструментов для решения проблемы повышения качества оказываемой помощи: традиционные для медицины и здравоохранения клинические разборы, балинтовские группы и супервизия, являющиеся неотъемлемой частью профессиональной психотерапевтической деятельности.
Принятой в традиционной психиатрии процедурой диагностики, а также выбора и оптимизации лечения является клинический разбор. Эта процедура, будучи специфичной по отношению к психиатрической диагностике, не отвечает на все вопросы, стоящие перед врачом-психотерапевтом. Клинические разборы предполагают углубленное изучение и анализ имеющегося в распоряжении врача-психотерапевта клинического материала (анамнестические данные, данные о клиническом состоянии, результаты клинико-психологических и других параклинических исследований, результаты наблюдения за поведением пациента в условиях стационара). Результатом клинического может явиться определение состояния здоровья больного, диагноза, прогноза, а также стратегии и тактики дальнейшего ведения пациента, как это принято в современной медицине.
В балинтовской группе, в классическом ее применении, центральным объектом являются отношения в системе «врач-больной». Анализ этих отношений дает возможность более полного понимания пациента, во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром. С другой стороны, балинтовские группы помогают и самому врачу-психотерапевту проработать фрустрирующие ситуации во взаимоотношениях с пациентом, что позволяет врачу прояснить свои чувства и отношения к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает пациента.
Супервизия является формой консультирования психотерапевта более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющей психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия. По сути, супервизия направлена на развитие знаний, навыков и умений, способствует совершенствованию профессиональной деятельности психотерапевта. В супервизии психотерапевт может осознать, как он работает и как реагирует, находясь в конкретной психотерапевтической ситуации.
Каждый из этих инструментов предназначен для решения конкретных задач, связанных с повышением эффективности психотерапевтической помощи. И, хотя они и позволяют оценивать и оптимизировать различные компоненты психотерапевтической деятельности, однако каждый из них в отдельности и вместе все равно не позволяют провести комплексный и многомерный анализ психотерапевтического процесса конкретного психотерапевтического случая и внести коррективы.
В связи с этим, для дальнейшего совершенствования качества психотерапевтической помощи в условиях развивающегося здравоохранения с позиции биопсихосоциального подхода нами была поставлена цель разработать программу исследования, позволяющую оценивать различные аспекты проводимой психотерапии в клинике. Попыткой создания инструмента (алгоритма?) для описания и оптимизации психотерапевтического процесса и выделения в конкретных случаях предпосылок к коррекции психотерапевтических стратегии и тактики стала разработка и апробирование методики клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС).
Основная часть
В таблице (см. Табл. 1), представленной ниже, методика клинико-психотерапевтического анализа сравнивается с другими существующими методами оптимизации лечебного процесса в психотерапии.
Таблица 1
Сравнительные характеристики
процедур клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая (КАПС) и других форм оптимизации лечебного процесса
| Критерии анализа | КАПС | Клинический разбор | Балинтовская группа | Супервизия |
| Объект анализа | Психотерапевтический процесс | Клинико-психологическиое состояние и процесс лечение пациента | Отношения «врач-больной» в процессе психотерапии | Профессиональные и личностные качества психотерапевта в приложении к его профессиональной деятельности |
| Материал | Клинико-психологические аспекты психогенеза, процесса психотерапии с учетом взаимодействия врача и пациента | Клинические, психологические и лабораторные данные о пациенте | Нарратив психотеревта о случае взаимодействия с пациентом | Процесс психотерапевтический работы или протокол психотерапевтического случая |
| Цели | Клинико-психотерапевтическая оценка процесса психотерапии и её оптимизация | Клиническая и клинико-психологическая оценка состояния и результатов лечения пациента | Улучшение взаимодействия в системе «врач-больной» | Рефлексия своей профессиональной деятельности и развитие знаний навыков и умений психотерапевта |
| Результат | Психотерапевтический диагноз | Клинический диагноз | Осознание отношений | Коррекция профессионального стиля |
| Методика | Экспертный анализ психотерапевтического процесса | Экспертный анализ клинического состояния и лечения | Групповая дискуссия и групповое взаимодействие | Профессиональное консультирование |
| Эксперты | Психотерапевты и специалисты смежных областей психотерапии | Врачи-психотерапевты и врачи смежных специальностей | Психотерапевты | Супервизор |
| Влияние на эффективность психотерапии | За счет лучшего понимания психотерапевтического процесса и взаимодействия в системе «врач – пациент» | За счет лучшего клинического анализа состояния пациента и системы проводимого лечения | За счет лучшего представления о характере взаимодействия врача и больного | За счет лучшего понимания влияния личности психотерапевта на процесс психотерапии |
Клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая (КАПС) является особой формой взаимодействия специалистов и относится к важным компонентам содержательного функционирования профессиональной психотерапевтической среды в условиях подразделения внебольничной психотерапии. Преимуществом КАПС является его транстеоретичность, то есть возможность применения процедуры вне зависимости от теоретической ориентации врача-психотерапевта и используемых методов и методик психотерапии. Клинико-психотерапевтический анализ психотерапевтического случая является высококоммуникативным процессом, позволяющим индивидуализировать программу лечения для каждого пациента.
В таблице ниже приводится сравнительное описание задач при проведении КАПС по сравнению с клинической конференцией (клиническим разбором).
Таблица 2.
Сравнительное описание задач при проведении клинической конференции и КАПС.
| Клинический разбор | КАПС | |
| Цель процедуры: | Результатом является обоснование элементов ИПП (индивидуальной психотерапевтической программы): | Результатом является диагностика причин возникновения трудностей в реализации ИПП: |
| Диагностическая задача: | 1. формулирование развернутого клинического диагноза, психотерапевтической гипотезы и описание мишеней психотерапии. | 1. верификация психотерапевтической гипотезы и адекватности выбора мишеней психотерапии |
| Анализ мотивации: | 2. определение первоначальной глубины психотерапевтического вмешательства (в зависимости от особенностей мотивации) | 2. верификация правильности определения объекта психотерапии и психотерапевтического заказа |
| Задача по отношению к выбору метода психотерапии: | 3. выбор форм и методов психотерапии (в зависимости от показаний) | 3. верификация соответствия психотерапевтической гипотезы и выбираемых методов и форм психотерапии |
| Задача по отношению к реализации выбранного метода психотерапии: | 4. метод индивидуальной психотерапии (в зависимости от видения психотерапевта) | 4. анализ особенностей применения метода(ов) психотерапии |
| Задача по отношению к коммуникации: | 5. коммуникация является инструментом получения необходимой диагностической информации | 5. коммуникация анализируется как условие для реализации психотерапевтических задач, как терапевтический инструмент и сочетание факторов терапевтического воздействия. |
Таким образом, клинический разбор является инструментом, направленным на анализ данных, полученных на диагностическом этапе и составление ИПП.
КАПС является инструментом, позволяющим проводить комплексный анализ трудностей, возникающих на любом этапе психотерапевтического лечения.
Описание процедуры КАПС.
КАПС представляет собой структурированное определенным образом, групповое обсуждение процесса психотерапии, представленного в виде различных элементов описания конкретного психотерапевтического случая в условиях группы профессионалов в области психотерапии (врачи-психотерапевты, клинические психологи, специалисты в области конкретных психотерапевтических методов и др.) с целью профессиональной помощи диаде «психотерапевт-пациент» в коррекции стратегии и тактики реализующегося на практике процесса психотерапии.
Алгоритм клинико-психотерапевтического анализа включает в себя следующие элементы.
В центре группового обсуждения находится диада «психотерапевт-пациент», которая инициирует профессиональную дискуссию. Ей помогает ведущий КАПС, задачей которого является управление групповым обсуждением, соблюдение процедуры, временного и содержательного регламентов.
Источниками информации для КАПС являются: рассказ (нарратив) врача-психотерапевта, рассказ (нарратив) пациента, экспертные данные – результаты клинико-психологического исследования диады «психотерапевт-пациент», мнение психотерапевта-эксперта (супервизора), наблюдавшего функционирование диады, наблюдение за взаимодействием диады в ходе КАПС. На КАПС, как правило (за исключением экстренных случаев), проводится обсуждение случая после проведенной клинической диагностики пациента. Клиническая оценка состояния пациента и верифицированный клинический диагноз позволяет осуществить фокусировку на анализе психотерапевтического процесса.
Введение процедуры экспертной оценки, заключающейся в одно- или двукратной встрече врача-эксперта (супервизора) с пациентом, позволяет оценить важные для психотерапевтического процесса аспекты такие, как отношение пациента к имеющемуся расстройству и понимание им причин возникновения симптомов, степень понимания сути и смысла психотерапии, позиция пациента в психотерапевтическом процессе, отношение пациента к проводимой психотерапии и к психотерапевту.
Клинико-психологическое обследование процесса психотерапии проводится по специальной программе. Программа предполагает исследование диады «психотерапевт – пациент» на различных этапах психотерапевтического процесса и предполагает парные исследования врача и пациента набором психодиагностических методик. Пациенту, в частности, предлагается заполнить батарею методов, состоящую из варианта Гиссенского опросника «Я» (который пациент заполняет на себя), опросника «Способы копинга» Лазаруса и специально разработанную анкету, включающую перечень чувств, которые пациент испытывал на текущей психотерапевтической сессии. Психотерапевту предлагается заполнить вариант Гиссенского опросника «ОН» или «ОНА» (в соответствии с полом пациента, который заполняется на пациента, так, как понимает врач-психотерапевт состояние пациента), список копинг-механизмов из опросника «Способы копинга» Лазаруса и вышеуказанную анкету чувств, идентичную анкете чувств пациента. Полученные в результате таких исследований данные в сопоставлении с эмоционально-личностными особенностями пациента, позволяют медицинскому психологу принимать участие в анализе характера взаимоотношений в психотерапевтической диаде, адекватности выбора метода и форм проведения психотерапии и формировании индивидуальной психотерапевтической программы.
После представленной информации, присутствующие специалисты под руководством ведущего задают проясняющие вопросы врачу-психотерапевту, представляющему случай, пациенту и экспертам – психологу, проводившему обследование, специалисту-эксперту (супервизору). На этом этапе часто обнаруживаются не учтенные ранее важные аспекты психотерапевтического случая.
В таблице ниже алгоритм КАПС представлен в виде последовательности основных этапов группового обсуждения:
Таблица 3.
| Этапы КАПС: | Содержание этапа: | |
| 1. | Представление психотерапевтом своего понимания случая психотерапии, пациента и проводимой психотерапии | Нарративное описание психотерапии психотерапевтом |
| 2. | Представление пациента о собственном расстройстве, его причинах, проводимой психотерапии и о враче-психотерапевте | нарративное описание психотерапии пациентом |
| 3. | Наблюдение участниками клинико-психотерапевтического анализа особенностей взаимодействия врача-психотерапевта и пациента в ходе КАПС | технически это реализуется таким образом, что психотерапевт, проводящий психотерапию, помогает своему пациенту структурировать нарратив и таким образом проявляет особенности взаимодействия диады |
| 4. | Представление психотерапевтом-экспертом (супервизором), присутствовавшим на одной или нескольких сессиях, результатов своего наблюдения за функционированием диады; | Нарратив супервизора Протокол супервизии |
| 5. | Представление психологом результатов экспериментально-психологического исследования, включающего специальные методики; | Психодиагностическое заключение |
| 6. | Групповая дискуссия, структурируемая ведущим КАПС | Обсуждение участниками КАПС – специалистами информации, полученной из указанных источников, сфокусированной, как правило на трех основных вопросах – 1) понимание личности пациента и психологических (психосоциальных) механизмов болезни, 2) особенности процесса психотерапии и взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента, а также 3) описание выявленных трудностей и их причин, а также предложения по оптимизации процесса психотерапии. |
В результате КАПС, участвующие в нем специалисты-эксперты получают представление о психогенезе расстройства, избранных мишенях психотерапии, содержании психотерапии, особенностях взаимодействия в процессе психотерапии между врачом и пациентом с учетом мотивации пациента, его отношения к своему состоянию, к психотерапевту и проводимой психотерапии. На основании полученных данных формулируется психотерапевтический диагноз, позволяющий строить дальнейшую психотерапевтическую стратегию с учетом проанализированных аспектов психотерапевтической ситуации.
В процессе клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтического случая участвующие в нем специалисты получают представление о:
· представлении психотерапевта о пациенте (сюда относится концепция психотерапевта о заболевании и личности пациента, механизмах, лежащих в основе формирования болезни);
· особенностях личности пациента, его защитных механизмах и копинг-стратегиях;
· мотивации пациента к изменениям (наличие ее или отсутствие, содержание и характер мотивационных позиций пациента в процессе взаимодействия с психотерапевтом);
· избранных целях и мишенях психотерапии (т.е какие цели стоят перед терапией, исходя из чего они поставлены, какие шаги могут быть предприняты в их достижении);
· ролевых стратегиях психотерапевта и пациента (какую позицию в данной диаде занимает психотерапевт, как он сам ее понимает, как пациент называет эту позицию, какую он играет роль);
· характере эмоционального контакта, (близость и понимание эмоционального состояния друг друга, адекватные этому реакции);
· коммуникативной компетентности пациента и психотерапевта (очевидно подробное отражение этого фактора, так как в структуре разбора есть время, когда происходит непосредственное взаимодействие врача и пациента, все присутствующие могут сделать вывод об умении общаться и одного и второго);
· способе организации совместной деятельности (координация сил пациента и психотерапевта направленных на решение проблемы (кооперация), либо конфликт, как наиболее яркая форма конкуренции тоже приносящая свои плоды в психотерапии);
· формальных особенностях процесса психотерапии, сочетании форм и методов психотерапии в рамках программы лечения (в каком режиме проводилось психотерапевтическое лечение, как строилась терапия, в каком из известных психотерапевтических направлений работал психотерапевт);
· содержательных особенностях процесса психотерапии (особенностях применения психотерапевтического метода, выбираемых психотерапевтических техниках)
Каждая сессия КАПС протоколируется по утвержденной структуре.
В протоколе разбора фиксируются следующие пункты:
| 1. | ФИО пациента, врача-психотерапевта. |
| 2. | Повод для проведения КАПС: плановый, внеплановый. |
| 3. | Клинический диагноз (развернутое представление о клиническом состоянии пациента, выраженности расстройства, соотнесение с действующими клиническими классификациями). |
| 4. | Этап психотерапии (количество проведенных сессий, основные задачи текущего этапа лечения). |
| 5. | Первоначальный психотерапевтический диагноз: гипотеза врача о причинах расстройства (представление о ведущих факторах психогенеза), описание мишеней психотерапии. |
| 6. | Индивидуальная психотерапевтическая программа (сочетание форм и методов), а также содержательные характеристики психотерапии. |
| 7. | Характер запроса врача-психотерапевта к экспертам-участникам разбора. |
| 8. | Результаты психологического обследования. |
| 9. | Экспертная оценка. |
| 10. | Основные результаты сессии КАПС (наблюдения и информация, полученные в процессе КАПС, включает скорректированную психотерапевтическую гипотезу, описание особенностей психотерапевтического процесса и психотерапевтических отношений в диаде и между специалистами-членами терапевтической бригады). |
| 11. | Заключение: описание выявленных трудностей психотерапии и их причин, предлагаемых вариантов решения. |
Ниже представлена таблица описываемых проблем проводимого процесса психотерапии в соответствии с его этапами (См. табл.4).
Таблица 4
Выявляемые проблемы психотерапевтических случаев
| Этапы психотерапевтического лечения | Типология выявляемых проблем | ||
| коммуникация | концептуализация | интервенция | |
| 1-й этап (начальный этап психотерапевтического взаимодействия) | проблемы, связанные с затруднениями в установлении психотерапевтического контакта | проблемы, связанные с неправильным определением объекта психотерапии | проблемы, связанные с характером мотивации пациента и определением психотерапевтического заказа |
| 2-й этап (диагностический этап) | проблемы, связанные с затруднениями в установлении психотерапевтического контакта | -ошибка в постановке диагноза. -сложности в выявлении механизмов психогенеза (неверное, неполное понимание, недоучет некоторых факторов) | |
| 3-й этап (терапевтический этап) | недостаток рефлексии особенностей психотерапевтических отношений со стороны психотерапевта | -неверный выбор стратегии -неверный выбор метода -несоответствие концепции описания механизмов психогенеза и выбранных методов психотерапии | -сложности в реализации тактических задач - ошибки в выполнении технических приемов психотерапии |
| 4-й этап (завершения психотерапии) | - трудность завершения психотерапии со стороны пациента (зависимость от психотерапии) - трудность завершения психотерапии со стороны психотерапевта (контрпереносные отношения) | неверное понимание критериев завершения психотерапии | незапланированный обрыв терапии |
Наибольшее количество сложностей связано с недоучетом факторов психогенеза имеющихся у пациентов расстройств – 23,2%. На втором месте по частоте встречаются сложности, обусловленные характером мотивации пациента и связанные с этим сложности определения психотерапевтического заказа – 19,4%. Третий по значимости фактор, затрудняющий проведение психотерапии связан с несоответствием концепции описания механизмов психогенеза и выбранных методов психотерапии (10,4%).
Большая часть выявленных сложностей может быть решена в процессе КАПС и посредством сформулированных в итоге рекомендаций. Но также для решения выявленных сложностей могут быть рекомендованы другие существующие инструменты повышения качества психотерапевтической работы: клинический разбор (с целью углубленной диагностики), супервизия (с целью коррекции профессиональных действий психотерапевта, рефлексии психотерапевтических отношений), балинтовская группа (с целью получения поддержки, отреагирования проблемных переживаний терапевта).