5. Предварительный диагноз.
ИБС, прогрессирующая стенокардия
6. План обследования.
1) ОАК
2) ОАМ
3) Электрокардиография
4) Биохимический анализ крови
5) Анализ крови на миоглобин
6) Анализ крови на протромбин
7) Коагулограмма
8) Фонокардиография
7. Результаты дополнительных исследований.
1) Общий анализ крови.
| Показатели крови | Данные от (29.11.99) |
| Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветовой показатель Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты | 4.5*1012 143 г/л 11 мм./час 1,0 8.3*109 |
2) Общий анализ мочи.
| Показатели | Данные от 29.11.99 |
| Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Плоские эпителиальные клетки | с/ж прозрачная кислая нет 1-2 в п. з. Ед в п. з. |
3) Электрокардиография от 29.11.99 (12:00)
Заключение: Синусовая брадикардия 57-62 уд/мин. Нарушение процессов реполяризации в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка по типу ишемии. ЭОС вертикальная.
Электрокардиография от 30.11.99
PQ = 0,18 с
QRS = 0,08 с
QRST = 0,43 с
PP = 1,1 – 1,21 с
ЧСС = 50 – 55 /мин
ЭОС – вертикальная
S-T интервал: косо восходящий подъём в V1 – V4
Зубец Т: (-) в aVL, V4;(+-) в V1 – V3
Заключение: Синусовая брадикардия 50-55 уд/мин. По сравнению с ЭКГ от 29.11.99 идёт динамика в процессах реполяризации в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка: (уменьш. (-) фаза зубца Т в V1 – V3, уменьшился (-) зубец в VL, уменьшился (-) зубец Т в I станд. отв.
Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, острый период.
Электрокардиография от 14.12.99
PQ = 0,2 с
QRS = 0,08 с
QRST = 0,38 с
PP = 0,92 – 1,15 с
ЧСС = 52 – 65 /мин
ЭОС – вертикальная
S-T интервал: косо восходящий подъём в V2 – V6
Зубец Т: заострён (+) в I, II, III, aVF, V2 – V6
Заключение: Синусовая брадикардия 52-65 уд/мин. По сравнению с ЭКГ от 30.11.99 дистрофических изменений миокарда нет. Отсутствует ишемия передне-верхушечно-перегородочной области левого желудочка. Появилась гипоксия передней стенки левого желудочка на фоне ранней реполяризации желудочков
Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, подострый период.
4) Биохимический анализ крови
| Показатели крови | Данные от 29.11.99 |
| Общий белок Билирубин Липиды Креатинин Сахар | 65,2 г/л 7,5 ммоль/л 40 ед. 119 мкмоль/л 4,7 ммоль/л |
5) Анализ крови на миоглобин от 29.11.99
Миоглобин 64 нг/мл
6) Анализ крови на протромбин от 29.11.99
Кол-во протромбина в крови 90%
7) Свёртываемость крови от 29.11.99: 5 мин. 20 сек.
8. Клинический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, острый период. 30/11/99.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: на сжимающие жгучие приступообразные боли высокой интенсивности. Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в обе руки, возникают при незначительной нагрузке, при нервно-эмоциональном напряжении; купируются нитроглицерином. Продолжительность около 10 мин.
2) анамнеза: Весной 1997 года обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Лечился амбулаторно. Купировал боли нитроглицерином.
3) физикального исследования: температура тела: 37,10С. При аускультации тоны сердца приглушены.
4) данных лабораторно-инструментальных исследований: ОАК от 29.11.99: лейкоцитоз (8,3 * 109);
ЭКГ от 30.11.99: Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, подострый период.
9. Этиология и патогенез заболевания.
У 97 –98 % больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз венечных артерий. При этом возникает острое нарушение коронарного кровообращения с развитием ишемии и некроза определённого участка миокарда.
Некроз миокарда выявляется резорбтивно-некротическим синдромом (данные лаб. исследования, повышение температуры тела), подтверждается данными ЭКГ. Он вызывает длительный болевой синдром.
Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканного рубца.
10. Дифференциальный диагноз.
Дифференциально-диагностические критерии различных форм ИБС.
| Форма ИБС | Характер боли | Действие нитроглицерина | Продолжительность болей | Снижение АД | Температура | Анализ крови | Гиперферментемия | |
| лейкоцитоз | СОЭ | |||||||
| Стенокардия Мелкоочаговый ИМ Крупноочаговый ИМ | При физической нагрузке и в покое Частые приступы или затяжной приступ Затяжной приступ | + – – | До 5 – 10 мин Свыше 30 мин 1 ч и более | – +– + | Нет 37 – 37,2 1-2 дня 37,2 – 38 3-7 дней | Нет До 8*109 1-2 дня Повышен от 3 до 5 дней | – До 20 Свыше 20 | – + + + |
11. План лечения.
Режим: постельный
Диета: № 10
1.Купирование болевого синдрома:
Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml
D.t.d. № 1 in amp.
S. Внутривенно 1 мл. однократно.
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно вместе с р-ром димедрола (1%-1мл.) через 4
ч. после введения промедола.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно вместе с р-ром анальгина (50%-2мл.) через 4
ч. после введения промедола.
2. Оксиоенотерапия:
Ингаляция кислорода спомощью носового катетера со скоростью 4 л/мин. в течение первых 24 - 48 ч. после начала болевого приступа до тех пор, пока держится сильная боль.
3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования:
Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10
D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.
Rp.: Heparini 5000 ЕД
D.t.d. № 10
S. Внутривенно начиная с первого дна по 10000 ЕД 4 раза в
день, постепенно уменьшая дозу в течение 7-10 дней.
Rp.: Tab. Ticlidi № 30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день во время еды.
4. Предупреждение аритмий:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 200 ml
Rp.: Sol. Natrii chloridi 40% - 100 ml Внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25% -5 ml
5. Антагонисты кальция:
Rp.: Tab Diltiazemi Hydrochloridi 0,06 № 10
D.S. По 2 таб. 3 раза в день в теч. 4 недель.
6. Нитраты:
Rp.: Tab. Nitrogranulongi № 10
D.S. По 1 таб. 3 раза в день в течение всего курса лечения.
12. Дневник.
16.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Жалоб на сердечные боли нет. Может ходить по коридору. Быстро устаёт. Температура тела 36,80С.
20.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 74 в мин. Жалоб на сердечные боли нет. Может совершать длительные прогулки по коридору, подниматься по лестнице на 1 пролёт. Температура тела 36,70С.
23.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 78 в мин. Жалоб нет. Может совершать длительные прогулки по коридору, подниматься по лестнице на 3-4 пролёта. Температура тела 36,60С.
13. Прогноз.
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – сомнительный.
v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.
14. Эпикриз.
1955 года рождения, обратился в поликлинику больницы №5 29.11.99. После проведения ЭКГ направлен в стационар больницы №5 по экстренным показаниям с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Острая ишемия верхушки. После проведения физикальных, лабораторно-инструментальных исследований поставлен клинический диагноз: ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт
миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, острый период.
После проведённого лечения отмечается улучшение состояния: отсутствуют боли в области сердца. На ОАК и ЭКГ: положительная динамика. 25.12.99. Больной Н. выписан из больницы №5 с улучшением состояния. Показано: наблюдение в поликлинике, санаторное лечение. Назначено: приём нитрогранулонга по 1 таб 3 раза в день. Временное ограничение физической нагрузки, решить вопрос о переводе на физически более лёгкую работу.
15. Список использованной литературы.
1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.
2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.
3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1987 г.
4. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
5. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.
6. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
7. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
Подпись куратора:
Дата: 29.11.99