ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия ____ № ___________ выдан _________________________________________ дата выдачи ___________, прошу предоставить мне субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг на основании представленных сведений о моих (членов моей семьи) доходах.
Адрес местожительства: ул. ______________________ дом ______ кв. ______
Вид жилья (комната, квартира и т.д.) __________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет _____________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения, номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств на счет)
| 1. Недвижимое жилое имущество | Вид владения/распоряжения: Адрес: |
| 2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи | Основания и размер за предшествующие 6 месяцев: |
| 3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное) | Виды, основания за предшествующие 6 месяцев: |
| 4. Наследуемые или подаренные денежные средства | Основания и размер: |
| 5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях | Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи: |
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).
Результат государственной услуги выдать следующим способом:
ÿ посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*:
ÿ в форме электронного документа;
ÿ в форме документа на бумажном носителе;
ÿ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
ÿ отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
ÿ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
ÿ посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
ÿ посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
Подпись заявителя __________________ Дата ___________________________
<<Оборотная сторона заявления>>
Сведения, необходимые для осуществления органом местного самоуправления межведомственного информационного взаимодействия (заполняется в случае не представления заявителем документов и информации, представляемых заявителем по собственной инициативе, так как данные документы и информация находится в распоряжении органов государственной власти или органов местного самоуправления, подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления государственных и муниципальных учреждений)
Заполняются только позиции, необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия.
Ф.И.О., серия, номер, дата и кем выдан документ удостоверяющий личность заявителя или члена семьи заявителя:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер пенсионного удостоверения или номер индивидуального пенсионного дела заявителя или члена его семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Дата и место рождения заявителя или члена его семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Наименование федерального органа государственной власти, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя или члена его семьи, в том числе наименование территориального подразделения федерального органа государственной власти, осуществляющего ведение индивидуального пенсионного дела заявителя или члена его семьи (при наличии соответствующего пенсионного обеспечения)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Наименование учреждения, в котором член семьи заявителя отбывает наказание, с указанием ФИО члена семьи (при наличии непогашенной судимости):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
ИНН заявителя или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или члена семьи (указывается по инициативе заявителя, т.к. подлежит получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
СНИЛС заявителя или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или члена семьи (указывается по инициативе заявителя, т.к. подлежит получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги):
О предоставлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления государственной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)