Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Практическое занятие №
Тема: Сепсис. Септический шок.
Дисциплина акушерство и гинекология
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Профиль подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Квалификация (степень) "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"
Форма обучения очная
Курс 6
Семестр 11
Регистрационный №______
Экземпляр №______
ВВЕДЕНИЕ.
Правительством России после 2000 г. были предприняты определенные меры по ограничению числа абортов – в 2003 г. был сокращен перечень социальных показаний к абортам на поздних сроках беременности, в 2007 г. – медицинских показаний, а в 2009 г. – запрещена реклама абортов. Тем не менее, сокращение числа абортов в 2000-е гг. замедлилось по сравнению с предыдущим десятилетием.
Однако печальное первенство в производстве абортов остается за нашей страной. Снижение абортов было общей тенденцией для развитых стран (Западная Европа, США, Китай), а также стран СНГ и Балтии (рис 1). В государствах, отличающихся наибольшими показателями (Белоруссия, Украина, страны Балтии) снижение числа абортов после 1995 г. происходило быстрее, чем в России.
Аборт в РФ продолжает сохранять ведущее место в регуляции рождаемости, обусловливает нарушения репродуктивного здоровья женщин, в ряде случаев приводит к летальному исходу и наносит по оценке специалистов экономический ущерб, составляющий не менее 50% от общего бюджета здравоохранения, остается большой медико-социальной проблемой.
СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Сепсис - ведущая причина смерти от инфекции, особенно при отсутствии своевременной его диагностики и лечения [19].
В 2016 году критерии диагностики сепсиса были пересмотрены Третьим международным консенсусом определений сепсиса и септического шока - Сепсис-3 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016) и в основу положено сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции. Обязательными критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [19].
Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию [19].
Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на >2 пункта как следствие инфекции. Базовая линия шкалы SOFA (оценки связанной с сепсисом органной недостаточности) может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции. Баллы по шкале SOFA>2 пунктов связаны с увеличением вероятности внутрибольничной летальности более 10% [19].
NB! Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в настоящее более не является критерием сепсиса [19], т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является «ССВО отрицательным» [57].
Подтверждением ССВО является наличие 2 или более симптомов [59]:
1. Температура тела выше 38°С или ниже 36°С.
2. Тахикардия более 90 уд/мин.
3. Тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 <32 мм рт.ст.
Септический шок в настоящее время определяется как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти [59].
Септический шок - это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср>65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии [59].
Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса «Сепсис-3» [59].
Критерии сепсиса [59]:
• подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция;
• органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) -
упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 3).
Таблица 3.
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
|
 |
Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более - сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Таблица 4
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
|
Критерии септического шока [19]:
• персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления > 65 мм рт. ст.
• уровнь лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.
Поскольку согласно критериям СЕПСИС-3 «Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию» критерий «тяжелый сепсис» является излишним [19].
Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис [11]:
1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ) [D].
2. Определение лактата в сыворотке крови [D].
3. Исследования, направленные на поиск источника инфекции [D] (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС).
4. Клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы.
5. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки). Биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).
НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии» (early goal-directed therapy (EGDI')), определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени [74-78].
Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.
Ранняя целенаправленная терапия включает:
- Санация очага инфекции.
- Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов.
- Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
- Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).
Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока.
Необходимо как можно раньше (оптимально - в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции [20], независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности.
Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции,
как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Когда необходимо решить вопрос об удалении матки [75]:
- Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН.
- При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъясненные» симптомы).
- Появление и прогресирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование.
- Диагностированный хорионамнионит.
- Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
- Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности).
- Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [75]:
- Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родо- разрешения, но не для удаления матки.
- Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса.
- Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).
- Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
- Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин.
- Живой плод.
Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!
В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [20] (рис.З):
- Венозный доступ.
- Контроль диуреза.
- Лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование. Эффективная, быстрая и высокочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитализационного скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течении 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра, что напрямую отражается на статистике постоперационных осложнений, дней пребывания в стационаре и смертности.
Примечание. Для экспресс-диагностики инфекционных агентов может применяться прибор GeneXpert (производитель Cepheid, США; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, регистрационное удостоверение №2009/0413 от 17.04.2009) который представляет из себя автомат, осуществляющий выделение нуклеиновых кислот, ПЦР в режиме реального времени и детекцию за 1 час по требованию и индивидуально для каждого пациента (картриджная система). Ввиду полной автоматизации и картриджной системы оборудование признано аппаратом «Point of саге» и не требует наличия помещений, аккредитованных под ПЦР лабораторию [79-83]. Начало внутривенной инфузии кристаллоидов (уровень 1В) в объеме до 30 мл/кг (уровень 1C)(при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина (уровень 2С).
Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (уровень 1В) [20, 84].
В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (уровень 1В) - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (Приложение 2). Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость [21, 23, 24].
Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в первом триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика
антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.
Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (уровень 2С) [85, 86].
При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (уровень 2С) [20].
Выбор АБ терапии в зависимости от возбудителя.
| Семейство | |||
| Enterobacteriaceae | Pseudomonas spp. | Acinetobacter spp. | Stenotrophomonas maltophilia |
| Ампициллин | Тикарциллин/ | Тикарциллин/ | Ко-тримоксазол |
| Ампициллин/ | клавуланат | клавуланат | Цефтазидим |
| сульбактам | Пиперациллин/ | Пиперациллин/ | Хлорамфеникол |
| Амоксициллин/ | тазобактам | тазобактам | Левофлоксацин |
| клавуланат | Цефтазидим | Цефтазидим | Тикарциллин/ |
| Тикарциллин/ | Цефепим | Цефепим | клавуланат |
| клавуланат | Цефоперазон | Цефоперазон | Тигециклин |
| Пиперациллин/ | Цефоперазон/ | Цефоперазон/ | |
| тазобактам | сульбактам | сульбактам | |
| Цефазолин | Имипенем | Имипенем | |
| Цефуроксим | Меропенем | Меропенем | |
| Цефотаксим | Дорипенем | Дорипенем | |
| Цефтриаксон | Г ентамицин | Г ентамицин | |
| Цефтазидим | Тобрамицин | Тобрамицин | |
| Цефепим | Нетилмицин | Нетилмицин | |
| Цефоперазон | Амикацин | Амикацин | |
| Цефоперазон/ | Ципрофлоксацин | Доксициклин | |
| сульбактам | Левофлоксацин | Тигециклин | |
| Имипенем | Полимиксин | Ципрофлоксацин | |
| Меропенем | Левофлоксацин | ||
| Эртапенем | Полимиксин | ||
| Дорипенем | |||
| Тигециклин | |||
| Г ентамицин | |||
| Тобрамицин | |||
| Нетилмицин | |||
| Амикацин | |||
| Ципрофлоксацин | |||
| Левофлоксацин | |||
| Хлорамфеникол | |||
| Полимиксин | |||
| Фосфомицин | |||
| Нитрофурантоин | |||
| Ко-тримоксазол |
| Staphylococcus spp. | Enterococcus spp. | S. pneumoniae | Стрептококки групп А, В, С и G |
| Оксациллин | Ампициллин | Бензилпенициллин | Бензилпенициллин |
| Эритромицин | Ампициллин/ | Ампициллин | Левофлоксацин |
| Клиндамицин | сульбактам | Цефуроксим | Моксифлоксацин |
| Левофлоксацин | Амоксициллин/ | Цефотаксим | Ванкомицин |
| Моксифлоксацин | клавуланат | Цефтриаксон | Эритромицин |
| Ванкомицин | Имипенем | Имипенем | Клиндамицин |
| Линезолид | Г ентамицин | Меропенем | Тетрациклин |
| Даптомицин | Стрептомицин | Эртапенем | Доксициклин |
| Тигециклин | Ванкомицин | Левофлоксацин | Тигециклин |
| Ко-тримоксазол | Тигециклин | Моксифлоксацин | Хлорамфеникол |
| Г ентамицин | Даптомицин | Эритромицин | Даптомицин |
| Хлорамфеникол | Линезолид | Клиндамицин | Линезолид |
| Фузидиевая | Нитрофурантоин | Рифампин | Нитрофурантоин |
| кислота | Хлорамфеникол | Рифампин | |
| Тетрациклин | Тетрациклин | Ко-тримоксазол | |
| Доксициклин | Доксициклин | ||
| Рифампин | Линезолид | ||
| Ко-тримоксазол |
Дозы внутривенных антибиотиков
для эмпирической терапии сепсиса [74]
Цефалоспорины I - III поколения без антисинегнойной активности
Цефазолин 2 г 3-4 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1 Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1
Цефалоспорины III - IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим 2 г 2-3 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки
Карбапенемы
о
Дорипенем 0,5 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия)
Имипенем4 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3-4 раза в сутки
Меропенем4,5 0,5 г 3-4 раза в сутки или 1 г 3-4 раза в сутки Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3—4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам 1,5-3 г 3-4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3-4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2-3 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин 15-20 мг/кг 1 раз в сутки6
Гентамицин 5-7 мг/кг 1 раз в сутки6
Нетилмицин 6,5 мг/кг 1 раз в сутки
Линкозамиды
Клиндамицин 600 мг 3—4 раза в сутки
Линкомицин 600 мг 3-4 раза в сутки
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки
Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Левофлоксацин 500 мг 1 - 2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки
Глицилциклины
Тигециклин 100 мг в первое введение, затем 50 мг 2 раза в сутки