Г. 311 группа
отделения специальности Сестринское дело
Консультация
материал по вопросам сестринского процесса
при заболеваниях кожи с невыясненной этиологией
В эту группу заболеваний кожи включены дерматозы, этиология и патогенез которых окончательно не выяснены. В настоящее время они интенсивно изучаются, большинство из них признаны полиэтиологическими и полипатогенетическими. По мере раскрытия природы дерматозов с неясной этиологией эта группа будет уменьшаться; так, например, красную волчанку и пузырчатку частично можно отнести к аллергическим (аутоиммунным) заболеваниям. Аутоиммунные заболевания возникают в результате «замешательства» иммунной системы организма, когда клетки иммунной системы расценивают некоторые собственные белки организма как чужеродные и атакуют собственные клетки и ткани.
Пузырные дерматозы
В эту группу входят хронические заболевания, основным морфологическим элементом которых является пузырь. В последние годы установлено, что пузырчатку и герпетиформный дерматоз следует рассматривать как аутоиммунные (аутоагрессивные) заболевания.
Пузырчатка. Это заболевание встречается у лиц обоего пола, чаще старше 40 лет. Дети болеют очень редко. Заболевание протекает тяжело. На невоспаленной коже и слизистых оболочках образуются пузыри, быстро распространяющиеся по всему кожному покрову. Формирование пузырей связано с акантолизом ― растворением межклеточной цементирующей субстанции эпителия. Это приводит к расширению межклеточных пространств и нарушению связей между клетками. Клинически этот патогистологический феномен выявляется путем легкого трения пальцем непораженной кожи. Вследствие этого вблизи пузырей происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского – легкое потирание пальцем приводит к отслоению поверхностного слоя эпидермиса даже на видимо здоровом участке кожи, а при потягивании за край разорванной покрышки пузыря легко отделяется роговой слой на большом протяжении). В целях лабораторного подтверждения диагноза исследуют поверхностный слой клеток. В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий, можно обнаружить патологические шиповатые клетки ― акантолитические (клетки Тцанка). Без адекватного лечения заболевание приводит к смерти.
Различают 4 формы заболевания: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную пузырчатку.
Вульгарная пузырчатка. На внешне не измененной коже или слизистых оболочках появляются напряженные пузыри величиной с горошину, лесной орех и больше с прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя ярко-красные эрозии, или подсыхают, превращаясь в корку. На месте высыпаний остается стойкая пигментация. Общее состояние больных тяжелое, они страдают бессонницей, нередко повышается температура тела, ухудшается аппетит.
Вегетирующая пузырчатка. В полости рта, на губах, в подмышечных ямках, паховых складках, на наружных половых органах образуются быстро вскрывающиеся пузыри. На дне эрозии возникают легко кровоточащие разрастания (вегетации) высотой до 1―2 см. В стадии регресса экссудат ссыхается в мощные рыхлые корки, которые причиняют мучительную боль.
Листовидная пузырчатка. На лице и туловище внезапно появляются вялые мягкие пузыри в виде сгруппированных очагов. Пузыри легко разрушаются, экссудат ссыхается в пластинчатые тонкие корочки, похожие на слоеное тесто. Очень быстро патологический процесс распространяется на весь кожный покров. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются.
Себорейная, или эритематозная, пузырчатка. На лице, волосистой части головы, спине, груди образуются небольшие пузыри, быстро ссыхающиеся в сероватые корки. При снятии корок обнажается эрозированная поверхность. Иногда высыпание пузырей с последующим образованием эрозий отмечается на слизистой оболочке полости рта. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев доброкачественно.
Лечение. Основным методом лечения больных является применение кортикостероидов и цитостатиков. Терапия должна проводиться непрерывно длительно до полного исчезновения высыпаний элементов. Кортикостероиды вводят постоянно, независимо от наличия элементов. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяют в случаях присоединения инфекции. Местно назначают общие ванны с добавлением калия перманганата слабой концентрации, экстракт пшеничных отрубей, отвар дубовой коры, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. Пораженную слизистую оболочку полости рта орошают теплыми 0,25―0,5 % растворами новокаина, этакридина лактата (1:1000), настоем ромашки, эвкалипта. Больные пузырчаткой находятся на диспансерном учете и получают при амбулаторном лечении лекарственные препараты бесплатно. Амбулаторным больным необходимо избегать физической перегрузки и нервного напряжения, соблюдать режим отдыха и сна. Не допускаются перемена климатических условий, лечение минеральными водами на курортах.
Герпетиформенный дерматоз (болезнь Дюринга). Это заболевание встречается в любом возрасте одинаково часто у лиц обоего пола. Заболевание обусловлено иммунологической аномалией, связанной с чувствительностью к клейковине (белок злаков) с нарушением переваривания ее. Аллергический генез болезни обосновывается имеющейся повышенной чувствительностью к йоду, брому. Заболевание часто начинается остро, а в дальнейшем протекает монотонно с приступами обострения. Сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, резким зудом или чувством жжения в области очагов поражения. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожного покрова, за исключением ладоней и подошв; в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки. У детей заболевание протекает доброкачественно и к периоду полового созревания, как правило, исчезает. На коже наблюдают полиморфную, нередко симметричную, склонную к слиянию сыпь. В очагах поражения видны эритематозные, папулезные, уртикарные, везикулезные и буллезные высыпания. Пестроту клинической картины дополняют различные вторичные элементы, появляющиеся в результате сильного зуда и расчесов: эрозии на месте пузырьков и пузырей, корки, экскориации, шелушение. На месте регрессированных высыпаний на коже остается гиперпигментация. Клинической диагностике помогают проба с йодом, определение эозинофилов в содержимом пузырей и периферической крови и другие исследования. Пробу с йодом проводят двумя способами: накожную ― в виде компресса с 50 % мазью йодида калия и общую ― прием внутрь чайной ложки 3 % раствора йодида калия. При положительной пробе уже в течение 1―2 суток появляются новые элементы сыпи, усиливается зуд.
Лечение. Больных лечат препаратами сульфониламидового ряда ― диаминодифенилсульфоном (ДДС) и его производными ― циклами и длительно. Наружное лечение заключается в проколе пузырей и смазывании пораженных участков спиртовыми растворами анилиновых красителей. На эрозии накладывают повязки с антибактериальными мазями. В профилактике рецидивов важное значение имеет диета, исключающая продукты из пшеницы и ржи. Лечение больных сочетают с хорошо организованным санитарно-гигиеническим режимом. Палаты, где лежат больные, следует систематически проветривать и поддерживать в них температуру не ниже 200С. Для предотвращения вторичной пиококковой инфекции, помимо протирания здоровых участков кожи 1-2% раствором салицилового или борного спирта, используют лечебные ванны с отварами дубовой коры, ромашки. Мылом и мочалкой пользоваться не разрешается. После ванны следует тщательно обсушить кожу больного простыней и уложить в постель, укрыв теплым одеялом. Пораженную слизистую оболочку рта очищают путем полоскания растворами борной кислоты, натрия гидрокарбоната, фурацилина; эрозии смазывают 2% раствором пиоктанина. Пища должна быть жидкой и не раздражать слизистую оболочку; диета – преимущественно белковая, богатая витаминами и микроэлементами, с ограничением углеводов и соли.
Красный плоский лишай - это заболевание неясного происхождения с мономорфными папулезными высыпаниями и длительным течением. Встречается в любом возрасте. Нередко при заболевании поражается слизистая оболочка рта. Этиология и патогенез красного плоского лишая не установлены. Отмечено, что высыпания могут быть вызваны широким спектром лекарственных препаратов (по типу токсидермии). Высказано предположение о существовании предрасположенности к этому заболеванию. Существует немало доказательств значения нарушений нервной системы (психотравмы, стрессовые ситуации). Клинически заболевание характеризуется появлением в типичных местах (сгибательная поверхность предплечий, локтевые сгибы, подмышечные впадины, нижняя часть живота, на пояснице, внутренняя поверхность бедер, половые органы, голени) маленьких полигональных узелков с блестящей поверхностью, резко отграниченных от окружающей кожи. Цвет папул темно-красный, синюшный, а иногда и буроватый. В центре отдельных папул имеется пупкообразное вдавление. Узелки могут сливаться, образуя бляшки, на которых можно заметить своеобразный сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Более отчетливо он заметен после смазывания поверхности папул и бляшек растительным маслом. Возможно высыпание свежих папул в ответ на внешние раздражения (изоморфная реакция). У некоторых больных высыпания сопровождаются пигментацией, появлением пузырей, атрофией кожи. Сыпь сопровождается зудом. На слизистых оболочках полости рта узелки часто сгруппированы, располагаются линейно в области смыкания зубов, имеют белесоватый цвет. Клинически выделяют несколько разновидностей красного плоского лишая. Красный плоский лишай диагностируется на основании типичного вида элементов сыпи (типичные бляшки многоугольной формы с характерным цветом, гладкой поверхностью, пупкообразным вдавлением, поперечной исчерченностью), излюбленной ее локализации и наличия сильного зуда. Сложнее поставить правильный диагноз при локализации высыпаний только на слизистой оболочке полости рта. Для уточнения диагноза производят биопсию кожи
Лечение. Главная задача лечения заключается в выявлении и устранении воздействия лекарственных препаратов и химических веществ, вызывающих заболевание. Больных тщательно обследуют для выявления у них соматических заболеваний. В первую очередь необходимо исследовать желудочно-кишечный тракт, содержание глюкозы в крови, нервно-психический статус больного. Проводят санацию полости рта. При всех формах назначают антигистаминные, седативные препараты, витамины группы В, препараты кальция. В тяжелых и распространенных случаях используют антибиотики широкого спектра действия, антималярийные препараты (хингамин и его производные). Наружное лечение заключается в применении кортикостероидных препаратов, особенно в начале заболевания. При наличии выраженного зуда показаны успокаивающие средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда, а также антиаллергические препараты. Крупные бляшки разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Язвенные очаги лечат заживляющими средствами (солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника).
Из методов нелекарственной терапии заслуживает внимания фототерапия (УФО), лазер. Используют средства, влияющие на иммунную систему (реаферон, интерлок, неовир, ридостин).
Псориаз (чешуйчатый лишай) - хроническое рецидивирующее заболевание кожи с мономорфными папулезными высыпаниями. При псориазе единственным органом, который может поражаться, кроме кожи, являются суставы (псориатический артрит). Наблюдается у лиц обоего пола в любом возрасте. Распространенность этого заболевания очень высока. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Считается, что чешуйчатый лишай обусловлен генетически и провоцирующими факторами. Одним из ведущих звеньев в его патогенезе являются иммунные нарушения. Возникновение псориаза и его обострения могут провоцироваться стрептококковой, вирусной инфекцией и нервными расстройствами (длительные нервные напряжения и стрессовые ситуации), местами укусов насекомых, уколов, операционные рубцы, потертости, татуировки, ожоги, солнечное и рентгеновское облучение. В ряде случаев заболевание возникает без какой-либо видимой причины. Течение псориаза у некоторых больных вначале острое, у других в течение нескольких лет имеются только единичные псориатические элементы на коже коленей и локтей («дежурные» бляшки). В типичных местах появляются папулы величиной от булавочной головки до монеты. Узелки розово-красного цвета, покрыты рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании элементов обнаруживаются характерные для псориаза симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Увеличиваясь и сливаясь, папулы образуют бляшки самых разнообразных очертаний и размеров, резко отграниченные от окружающей кожи.
«Псориаз – болезнь миллионеров» - так любят говорить пациенты, слышавшие в 2003 г. в передаче ТВ утверждение диктора, что «Рокфеллер обещал дерматологу столько золота, сколько весит дерматолог, который вылечит от псориаза всю семью этих миллионеров…»
У больных псориазом выделяют три стадии развития болезни: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны появление на неизмененной коже большого количества свежих элементов, тенденция к периферическому росту элементов и развитие псориатических папул на месте механической травмы (изоморфная реакция). В последнее время отмечается увеличение количества больных, жалующихся на зуд в этом периоде заболевания. В стационарной стадии свежие элементы не появляются, зуд стихает, вокруг папул образуется бледная депигментированная каемка. В регрессирующей стадии псориатические бляшки уплощаются, шелушение уменьшается и элементы постепенно рассасываются, начиная с центральной части. Наряду с изменениями кожи у 7 % больных поражены ногти. Отмечаются их помутнение, появление продольных и поперечных бороздок, появляются точечные ямки – «симптом наперстка». У детей и женщин часто наблюдается более сочная окраска элементов, чешуйки сменяются чешуйками-корками и течение процесса становится более острым (экссудативный псориаз). Любая из описанных форм может трансформироваться в тотальное поражение, когда элементов не видно и поражена вся кожа. Эта клиническая разновидность называется псориатической эритродермией. Она протекает более тяжело и длительно, сопровождается чувством стягивания кожи, ознобом, общим недомоганием и лихорадкой.
Диагностика заболевания основывается на типичных клинической картине и локализации в сочетании с тремя классическими феноменами, характерными для псориаза.
Лечение и уход. Лечение состоит из общей и наружной терапии с учетом стадии, формы и сезонности заболевания. Общая терапия заключается в назначении седативных, антигистаминных средств, препаратов, влияющих на тканевый обмен, витаминов, пирогенала. Внедряются методы дезинтоксикации организма ― гемодиализ, гемосорбция, ультрафильтрация и плазмаферез, применение внутрь ретиноидов (тигазон). В тяжелых и распространенных случаях в стационаре применяют цитостатики (мето-трексат) и системные кортикостероиды. Широко используют в последнее время различные варианты фотохимиотерапии. Этот метод включает прием фотосенсибилизатора (пувален, псорален) с последующим облучением кожи длинноволновыми УФ-лучами (электромагнитные колебания с длиной волны 360 мм). Наружная терапия остается важным методом лечения больных, она включает использование как «классических», так и новых кортикостероидных препаратов различных поколений. В прогрессирующей стадии наружное лечение проводится 1-2% салициловой мазью, фторированными кортикостероидами. В стадии стабилизации используют мази с редуцирующими свойствами (сера, нафталан, деготь и др.) в возрастающих концентрациях. Новое эффективное средство для лечения всех стадий псориаза ― мазь «Псоркутан», действующим началом которой является метаболит природного витамина D3. Физиотерапевтические процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации, УФ-облучение) и санаторно-курортное лечение (Мацеста, Пятигорск и др.) в некоторых случаях дают хорошие результаты. Средний медицинский персонал должен помнить, что лечение обычно ликвидирует очередную вспышку высыпаний, но не предупреждает рецидивов. Больные псориазом должны находиться под тщательным наблюдением. Для успешного лечения больные должны соблюдать правильный режим, предусматривающий сон продолжительностью не менее 8 ч в сутки, ежедневное пребывание на воздухе не менее 1,5-2 ч, занятия физической культурой, исключение курения и употребления спиртных напитков. Больные псориазом, особенно распространенной формой, зябнут, легко простуживаются, поэтому они должны быть одеты соответствующим образом и находиться в помещении при температуре 20-220С.
Нарушения пигментации кожи
Пигментные расстройства (дисхромии) характеризуются усилением или ослаблением нормальной пигментации кожи и слизистых оболочек. Они встречаются при многих соматических заболеваниях. Расстройства пигментации рассматривают как результат дисфункции меланосом, которая тесно связана с содержанием витаминов, ферментными системами, эндокринными и генетическими факторами. На активность пигментных клеток оказывают влияние гормоны надпочечников, щитовидной железы, половые гормоны, микроэлементы (медь, цинк, железо), внутриклеточные ферменты эпидермиса.
Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек разделяют на гиперхромии и гипохромии. Они могут быть распространенными или ограниченными.
Гиперхромия (гиперпигментация). Это избыточное и не всегда исчезающее отложение в коже пигмента, что отличает его от загара. Может возникать первично, являясь отдельной нозологической формой, или вторично ― после различных дерматозов (псориаз, красный плоский лишай и др.). К дерматологам чаще всего обращаются больные с веснушками, хлоазмами, врожденными пигментными пятнами.
Веснушки появляются на лице и на коже кистей и предплечий у детей и блондинов с тонкой кожей. Это мелкие, величиной с просяное зерно, круглые или неправильных очертаний пигментированные пятна. Они появляются в начале лета, а зимой почти полностью исчезают. Для лечения применяют перекись водорода, лимонный сок, хрен, настоянный на столовом уксусе, и другие белящие средства. В косметических кабинетах для удаления веснушек применяют отшелушивание с помощью 20 % салицилового спирта, белой ртутной мази в комбинации с масками из бодяги и других средств. С целью профилактики рекомендуется избегать прямого и продолжительного действия на кожу УФ-лучей, применять фотозащитные кремы «Луч», «Щит», «От загара», пудры «Южная», «Курортная» и др.
Хлоазма ― гиперпигментация кожи лица. Причины ее могут быть различными. Описаны хлоазмы у беременных, при гинекологических заболеваниях, поражениях печени. Клинически хлоазма характеризуется появлением на лице симметрично расположенных коричневых пятен различных оттенков. Они имеют разную величину, неправильные очертания, четкие границы. Иногда, сливаясь, пятна достигают значительной величины. С устранением этиологических моментов пигментные пятна бледнеют и часто исчезают бесследно. Обследование и лечение больных необходимо проводить совместно с эндокринологами, гинекологами, терапевтами. Местное лечение заключается в применении отбеливающих и кератолитических средств, выбор их зависит от характера и давности процесса, состояния кожи и реактивности организма.
Гипохромия (гипопигментация). Гипохромии имеют различную природу, их подразделяют на первичные и вторичные. Первичные гипохромии ― альбинизм и витилиго ― представляют собой самостоятельные нозологические формы. Вторичные гипохромии наблюдаются при некоторых дерматозах и называются псевдолейкодермами.
Альбинизм ― врожденное отсутствие пигмента кожи, волос, радужной и пигментной оболочек глаза. В настоящее время считается, что меланоциты присутствуют в коже больных альбинизмом в нормальных количествах, но блокирован фермент, который необходим для нормального синтеза меланина. Лечение безуспешно. Следует рекомендовать больному избегать солнечных облучений и применять светозащитные средства при выходе на улицу. С целью профилактики заболевания необходимы медико-генетические консультации будущих родителей.
Витилиго ― заболевание, представляющее собой очаговую потерю пигмента. В настоящее время больные витилиго составляют 1 % общего числа больных с кожными заболеваниями. Чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Этиология и патогенез неясны и дискутабельны. Заболевание трактуется как наследственная патология. Провоцирующими факторами являются различные нервно- эмоциональные расстройства, чрезмерная инсоляция, интоксикация, травмы и другие вредные воздействия. Есть основание рассматривать витилиго как аутоиммунный процесс. Клинически при витилиго на коже наблюдаются единичные или множественные пятна, лишенные пигмента. Пятна имеют различную величину и склонны к периферическому росту. По периферии пятен иногда видна гиперпигментированная зона, которая придает очагам резкий контраст с окружающей кожей. Непосредственно в очаге кожа не изменена: отсутствуют воспаление и шелушение, уплотнение и атрофия. Чувствительность не нарушена. Волосы на участках поражения также теряют пигмент. Лечение больных витилиго пока малоэффективно. Только у части больных удается получить репигментацию, особенно при рано начатом лечении. Назначат внутрь витамины группы В, С, препараты, содержащие цинк и медь, фотосенсибилизаторы внутрь и местно в сочетании с УФ-облучением и др. Для маскировки гипохромных участков рекомендуется применять декоративные косметические красители, различные пудры.