Выписка из истории болезни 1968
Фамилия, имя больного: Қайдарбек Мерей
Дата рождения: 11.11.1991 г/р
Место жительства: п.Қарасу 1 участок 1
Дата поступления: 13.03 .2017г Дата выписки: 24.03.2017г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Беременность 29-30 нед. Анемия средней степени тяжести.
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тянущие боли внизу живота, повышение температуры тело д 39С, понижение аппетита, головные боли, общую слабость.
Анамнез заболевания: со слов считает себя больным в течение 3-х дней. Сегодня 13.03.2017 с нарастанием вышеуказанных жалоб обратилась к участкому терапевту, сдала ОАК, ОАМ после осмотра направлена в приемный покой Илийской ЦРБ. В экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- нет.Состоит на Д учете по поводу беременности. Беременность 1-ая.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 в 1 мин. АД 100/60мм рт ст. температура тела 38С. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (1 2.03.2017г): Эр- 4,19*1012/л; Hb- 85г/л; ЦП-0,60, Л -13,3, СОЭ- 45 мм/час
ОАМ (12 .03.2017г): цвет – с/ж, белок –0,066, отн.плотность-1010, эпит-2-3 в п/з, лейкоциты-в большом кол в п/з.
Проведено лечение: Метрид 100,0*2р/д в/в; цефазолин 1,0 в/м*2 раза, канефрон 2 драже * 3 раза, флунол 150мг однократно, Вит С6,0+глюкоза 200,0 в/в, но-шпа 2,0*1 в/м, Вит В12 2,0 в/м.
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, выписывается домой дальнейшее амбулаторное лечения.
Рекомендовано:
1.Наблюдение у уч терапевта по месту жительство.
2. Консультация гинеколога, уролога.
3. Канефрон 2 др * 3 раза в день
4. 5 – НОК 1 таб * 3 раза в день
Зав. отд. Жумагулова Г.Ж.
Лечащий врач: Төлеуова Ж.А.
г 09:25: Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на боли в правым подреберье,тошната,рвота,потеря аппетита,общая слабость
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит.Данное ухудшение состояния в течение месяца.Связи с ухудшением обратилась в приемный покой ГКП на пХВ Илийской ЦРБ и госпитализирована в терапевтическое отделения на дневной стационар
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70мм рт ст. Живот мягкий,болезненность в правым подреберье. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗи почек
ДЗ:Хронический холецистопанкреатит в стадии обострения.
Лечение по листу назначение
Вр Искакова Г.Н
12.08.2016г:
Жалобы: на общую слабость.в динамике улучшение
Объективно: Общее состояние средне степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
13.08-.14.08.2016гг выходные дни
15.08.2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обейх сторон. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
17.08..2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный спрва. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
19.08.2016г
Жалобы: на момент осмотра не предьявляет
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обейх сторон Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Врач: Искакова Г.Н
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
21.08.2016г 06:25 Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит. Данное ухудшение состояния связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголем. Связи с ухудшением обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и по желанию больного госпитализирован в хоз. расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- периодический злоупотребляет алкоголем. Курить 1 пачку в день в течении более 20 лет.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 120/80мм рт ст. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (21.08.2016г): Эр- 4,55*1012/л; Hb- 148г/л; ЦП-0,97, Л -16,2, СОЭ- 5 мм/час,тромбоциты-199
Б/х ан.крови (21.08.2016г): о белок 58,4,мочевина 5,1,креатинин-58,0; глюкоза-7,1; Алт 31, Аст 33, о билир- 25,4, амилаза-24,4
ОАМ (21.08.2016г): цвет – нас/ж, белок –0,099г/л, отн.плотность-1020, эпит-1-2 в п/з, лейкоциты-0-3; эпит.переходный- 1-1 в п.з.
Коагулограмма: ( 21.08.16г ): ПТИ-106%, фибриноген-4,44; Тип фибриногена-+; тромботест-V; рекальцификация-72;
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗи почек
План лечение:
1. Дезинтоксикационная
2. Антибактериальная
3. Симптоматическая терапия.
Леч.врач: Кунирбаев К.Р.
23.08.2016г 06:25 Обоснование Клинического Диагноза
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит. Данное ухудшение состояния связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголем. Связи с ухудшением обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и по желанию больного госпитализирован в хоз. расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- периодический злоупотребляет алкоголем. Курить 1 пачку в день в течении более 20 лет.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 120/80мм рт ст. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (21.08.2016г): Эр- 4,55*1012/л; Hb- 148г/л; ЦП-0,97, Л -16,2, СОЭ- 5 мм/час,тромбоциты-199
Б/х ан.крови (21.08.2016г): о белок 58,4,мочевина 5,1,креатинин-58,0; глюкоза-7,1; Алт 31, Аст 33, о билир- 25,4, амилаза-24,4
ОАМ (21.08.2016г): цвет – нас/ж, белок –0,099г/л, отн.плотность-1020, эпит-1-2 в п/з, лейкоциты-0-3; эпит.переходный- 1-1 в п.з.
Коагулограмма: ( 21.08.16г ): ПТИ-106%, фибриноген-4,44; Тип фибриногена-+; тромботест-V; рекальцификация-72;
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и лабороторно-инструментальных данных выставляется клинический диагноз: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострении. Алкогольная интоксикация средней степени.
Леч.врач: Кунирбаев К.Р.