Обследованием дымоходов и вентиляционных каналов занимаются




Заявка

О подключении (технологическом присоединении) объекта

Капитального строительства к сети газораспределения

Прошу заключить договор на подключение (технологическое присоединение)

объекта капитального строительства к сети газораспределения

Наименование и адрес объекта: _____________________________________

__________________________________________________________

____________________________________________________________

(характеристика объекта /существующий, проектируемый, строящийся/)

 

на основании технических условий № ______ от _______________

Перечень газифицируемых зданий и сооружений*:

________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Сроки проектирования объекта капитального строительства к сети

газораспределения (планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта)____________

Газоиспользующее оборудование*: ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(тип, марка и количество оборудования для каждого здания)

Максимальный расход газа:________________ м3/час

Направление использования газа*: _________________________________________

(технологические нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление)

Режим газопотребления*: __________________________________________________

(круглогодичный, сезонный /зима, весна, лето, осень/)

Вид топлива: __________ природный газ _____________________________________

(основное, резервное, аварийное)

Данные о заявителе (для физического лица):

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_______________________________________________________________

 

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

______________________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

 

ИНН__________________________________________________________

 

Место жительства ________________________________________________________

______________________________________________________________

 

Контактный телефон, факс, эл. адрес ___________________________________

______________________________________________________________

 

* строка может не заполняться

 

Перечень прилагаемых документов

№ п/п Наименование документа (нужное подчеркнуть) Отметка о предоставлении документа
  Копия паспорта заявителя (2-3 страницы и страница с пропиской)  
  Копии правоустанавливающих документов на земельный участок (свидетельство о праве собственности, свидетельство о праве постоянного бессрочного пользования, договор аренды и письменное согласие собственника земельного участка)  
  Копии правоустанавливающих документов на объект газификации (свидетельство на право собственности; договор купли-продажи; договор дарения; договор мены и т.п.).    
  Ситуационный план расположения земельного участка с привязкой к территории населенного пункта в масштабе М 1: 2000)  
  Копия технического паспорта здания, сооружения (в случае отсутствия – разрешение на строительство + план дома)  
  Нотариальная доверенность на представление интересов заявителя по вопросам, касающимся газификации объекта, с правом предоставления и получения необходимых документов (если заявка подается представителем заявителя)  
  Расчет планируемого максимального часового расхода газа (не требуется в случае планируемого максимального часового расхода газа не более 5м3).  
  Согласие на обработку персональных данных и СМС оповещение    

 

 

Заявитель Получено
  _______________________________________   ________________________________________   ________________________________________   ________________________________________
(ФИО, подпись, дата) (должность, подпись, дата)

 

Подать заявление и документы вы можете:

 

в «Единое окно» Губахинское эксплуатационное управление газового хозяйства Чусовского филиала АО «Газпром газораспределение Пермь» по адресу: г.Губаха, ул. Суворова, д.26а, кабинет № 303, телефон 8(34248) 4-15-78

 

Прием документов: вторник, четверг: с 08.00 до 12.00, перерыв с 12ч.00мин. до 13ч. 00мин.

Обследованием дымоходов и вентиляционных каналов занимаются

1.ООО «УГХ», адрес: г. Губаха, ул. Дегтярева, д.16а (вход с торца) тел.: 8(34248) 4-73-73

2. Кизеловское ВДПО, адрес: г.Кизел, ул. Советская, д. 34 (цокольный этаж), тел.: 8(34255) 4-13-00


Согласие лица

на обработку персональных данных

 

 

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства по паспорту: ______________________________________

______________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность:_____________________________

______________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________№ ____________, выдан: ___________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

______________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и
в своем интересе выражаю АО «Газпром газораспределение Пермь», расположенному по адресу: 614990, Российская Федерация, г.Пермь, ул.Петропавловская, 43, согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, уничтожение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес по прописке, паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан), ИНН, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, банковские реквизиты, контактный телефон) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях предоставления моих персональных данных, а также передачи моих персональных данных в ОАО «Газпром газораспределение», ООО «Газпром межрегионгаз», ОАО «Газпром», Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России.

Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует пожизненно и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

 

«___»___________201__г. _________________________________________

личная подпись, расшифровка подписи

 

СОГЛАСИЕ

на СМС оповещение

 

Я, проживающий(ая) по адресу согласен(на) с получением уведомлений от АО «Газпром газораспределение Пермь» (далее – Отправитель) посредством СМС-сообщений от абонент сотовой связи GAZ PERM на следующий телефонный номер(а): _______________________.

Уведомления могут включать в себя:

- информацию по выполнению Отправителем своих обязательств по заключенным со мною договорам (расчет смет, подготовка документов и т.д.);

- информацию по срокам и условиям проведения технического обслуживания газового оборудования;

- информацию по возникшей задолженности и порядку ее погашения;

- другую информацию, касающуюся вопросов, связанных с эксплуатацией газового оборудования и систем газоснабжения.

 

Подтверждаю, что указанный телефонный номер используется лично мною.

Обязуюсь просматривать СМС – сообщения от абонента GAZ PERM.

С момента поступления СМС – извещения от абонента GAZ PERM я считаюсь извещенным надлежащим образом.

 

Мне разъяснено, что извещение посредством СМС – сообщений является бесплатным.

 

«_____»_____________ 201__ г. _______________/ ______________________

(подпись)

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: