Препараты натуральных эстрогенов без гестагена

Трансдермальное (гели и накожные пластыри) введение половых гормонов особенно важно у женщин с такими заболеваниями, как гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, мигрень, при инсулиннезависимом сахарном диабете, риске тромбоэмболических осложнений, при плохой кишечной абсорбции лекарств или существенной прибавке массы тела на фоне приема пероральных препаратов для ГЗТ.

Трансдермальное введение эстрогенов имеет рад преимуществ перед пероральными препаратами. Известно, что при приеме внутрь часть эстрадиола, прежде чем попасть в системный крово­ток, метаболизируется в эстрон в кишечнике и печени, что приво­дит к повышению концентрации эстрона в плазме крови, а при длительной терапии - к кумуляции эстрона и сульфата эстрона. Это сопровождается усилением синтеза печенью ангиотензиногенa. Последнее обстоятельство может влиять на сосудистый тонус и водно-солевой обмен. При трансдермальном приеме эстрадиол поступает в неизмененном виде непосредственно в кровоток с поддержанием уровня, соответствующего ранней фолликулиновой фазе. При этом соотношение концентраций эстрадиола и эстрона в плазме крови изменяется от 0,2-0,5 до 0,9-1,35, т.е. до значений, соответствующих уровню у женщин с нормальной функцией яич­ников в позднем репродуктивном возрасте.

Эстрадиол в виде пластыря (так называемая трансдермальная
терапевтическая система - ТТС) прикрепляется к интактному уча­стку кожи и обеспечивает постепенное и непрерывное высвобождение эстрадиола из резервуара с активным веществом на кожу. Активное вещество проникает через кожу непосредственно в кро­воток.

Накожные пластыри с эстрадиолом применяют 1-2 раза в не­делю, т.е. их следует менять каждый 3-4-й или 7-й день. Лечение начинают с применения пластыря, высвобождающего 25-50 мкг эстрадиола в сутки. В дальнейшем дозировку подбирают индиви­дуально, причем появление чувства напряжения в молочной желе­зе или ациклические кровотечения являются признаком повышен­ной дозировки, которую необходимо снизить. Если через 2-3 нед. признаки и симптомы дефицита эстрогенов посредством подоб­ранной дозы не уменьшаются, ее необходимо увеличить. Для под­держивающей терапии следует всегда подбирать самую низкую эффективную дозу. Обычно накожные пластыри с эстрадиолом применяются циклами: после 3 нед. лечения (6 аппликаций) дела­ют перерыв в 7 дней. Во время перерыва могут появиться кровя­нистые выделения. У женщин с интактной маткой ТТС проводят в комбинации с гестагенами по следующим схемам:

при циклическом применении трансдермального пластыря рекомендуется в последние 10-12 дней терапии эстрадио­лом принимать гестаген так, чтобы 4-я неделя каждого цикла оставалась свободной от терапии любым гормоном;

при непрерывном применении трансдермального пласты­ря: в первые 10-12 дней каждого месяца дополнительно назначают гестаген (например, дюфастон 20 мг/сут.). В обоих случаях после окончания 10-12-дневной терапии гестагеном обычно наступает кровотечение.

непрерывный режим использования трансдермальных препа­ратов эстрадиола также выбирают для женщин после гистерэкто­мии или в случаях, когда симптомы дефицита эстрогенов возоб­новляются во время 7-дневного перерыва.

Лечение урогенитальных нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов, проводится с помощью лекарственных средств, обладающих эстрогенным эффектом на ткани влагалища, мочевого пузыря и уретры. Необходимо отметить, что не все проявления дефицита эстрогенов одинаково эффективно поддаются лечению препаратами эстрогенов. Некоторые из них, например, императивное неудержание мочи или стрессовое недержание мочи могут потребовать дополнительного лечения другими лекарственными средствами (см. табл. 6.2.5).

Показаниями к назначению препаратов эстрогенов являются атрофические изменения нижнего отдела мочеполового тракта, проявляющиеся болезненностью при половых, сношениях, сухо­стью во влагалище, зудом. Эстрогены применяют для профилакти­ки рецидивов инфекций влагалища, уретры и мочевого пузыря, при частом и/или болезненном мочеиспускании, недержании мочи при напряжении легкой степени (табл. 6.2.5). Они назначаются для профилактики пред- и послеоперационных осложнений у женщин в постменопаузе, которым предстоит или проведена операция влагалищным доступом, а также при сомнительных результатах цито­логического исследования шейки матки (подозрение на опухоле­вый процесс) на фоне атрофических изменений.

Механизм лечебного и профилактического действия эстроге­нов при рецидивирующих атрофических кольпитах связан с тем, что эти препараты вызывают пролиферацию, утолщение и «созре­вание» эпителия влагалища, сопровождающееся интенсивным синтезом гликогена, необходимого для жизнедеятельности нор­мальной микрофлоры, синтезирующей из него молочную кислоту. Следовательно, применение эстрогенов способствует восстановле­нию нормальной микрофлоры и физиологического показателя рН среды влагалища, а также повышению устойчивости эпителия вла­галища к инфекции и воспалению.

Для лечения урогенитальных расстройств могут быть исполь­зованы как препараты с системным действием (таблетированные и трансдермальные формы), так и местные (вагинальные) формы эстрогенов. Первым отдается предпочтение при сочетании уроге нитальных нарушений с вазомоторными проявлениями климакте­рического синдрома (приливами, ночными потами), а также при проведении долгосрочной профилактики остеопороза и сердечно­сосудистых осложнений. Местные формы эстрогенов используют­ся при так называемых изолированных формах урогенитальных нарушений или превалировании симптомов урогенитальных рас­стройств над остальными проявлениями дефицита эстрогенов.

Местные формы эстрогенов (вагинальный крем или суппозито­рии) различаются по активному веществу в своем составе. Это мо­гут быть препараты конъюгированных эстрогенов, эстрадиола или эстриола. Все они обладают хорошим терапевтическим эффектом при атрофических изменениях влагалища, уретры и нижней трети мочевого пузыря, рецидивирующих инфекциях нижнего отдела мочеполового тракта. При этом у препаратов эстриола в меньшей степени выражен пролиферативный эффект на эндометрий.

В отли­чие от других эстрогенов, эстриол взаимодействует с ядрами клеток эндометрия в течение небольшого промежутка времени (для срав­нения: 20-24 ч - у эстрадиола и до 6 ч - у эстриола). Поэтому при приеме рекомендованной суточной дозы последнего (один раз в день, на ночь) пролиферации эндометрия не происходит.

Режим дозирования вагинальных форм эстриола (овестина) представлен в табл. 6.2.6.

Лечение местными формами эстрогенов снижает частоту ре­цидивов воспалительного процесса влагалища в 3-6 раз, а потреб­ление антибактериальных препаратов - в 5-7 раз. Положительный эффект от лечения наступает в первые 3-4 нед. терапии эстроге­нами. В дальнейшем вопрос о продолжении приема препарата эст­рогена и его дозах должен решаться индивидуально.

Таблица 6.2.5