Выписной эпикриз №495
Пациентка Даулеткулова А.М 14.12.1950 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 29.05.2017 г по 05.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.
Сопутствующий диагноз: Хронический пиелонефрит а/ф. Хронический холецистит, обострение.
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, головные боли, головокружение, частое мочеиспускание, изжога, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение нескольких лет. Максимальное повышение АД 220/140 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Регулярно принимает гипотензивные препараты эднит, тромбопол. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель связывает со стрессовым состоянием. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, панкреатит, холецистит. Операция-отриц. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст. (лев.р), 160/100 мм.рт.ст (пр.р)
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптом поколачивание положительный с левой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,28, ЦП-0,90, гематокрит-37,7%, тромбоциты-312, лейкоциты-7,6, палочкояд-2, с.я-68, э-1, м-4, лимф-25, СОЭ-12.
ОАМ от 26.05.2017г: пл-м/м, реакция-кисл, плотность-1018, белок-0,099, пл.эпит-6-8, лейк-16-18-20, изм.эр-0-1-1, слизь+, бакт++.
БАК от 25.05.2017г: мочевина-6,0, креатинин-55,8, глюкоза-5,3, о.бел-66,4.
Коагулограмма от 26.05.2017г: ПТИ 99%, АЧТВ-26,3, Фиб А 4,05, ТВ-15,7, МНО-1,02.
Микрореакция от 26.05.2017г: отр
Кал на я/г от 26.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 12.04.2017г: отр
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 60 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. АВ блокада 1 степени.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Диффузное изменение паренхимы печени, поджелудочной железы. Холецистит. Панкреатит.
УЗИ почек от 17.05.2017г: Расширение ЧЛС слева. Пиелоэктозы левой почки. Микролитиаз обеих почек. Хронический цистит.
Проведено лечение: MgSo4 2.4% 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, KCL 40% 20,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, КМА 250,0 мл в/в кап, цефазолин 1г х 2 раза в день, Орципол по 1 таб х 1 раз в день, Вазопро 5,0 мл в/в стр, Урсодекс 250,0 2 кап на ночь..
Состояние при выписке-удовлетворительное, артериальное давление нормализовалось, головная боль и голокружение уменьшилась. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение состоянии. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Амлипин 5 мг по 1 таб утром под контролем АД, ЧСС длительно
5. Кардиомагнил 75 мг длительно.
6. Холудексан 300 мг по 1 кап 1 раз в день на ночь №14
7. Канефрон по 1 таб х 3 разв в день №1 мес
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 05.06.2017г
Выписной эпикриз №494
Пациентка Лакова 01.09.1961 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 29.05.2017 г по 05.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ЛДПК впервые выявленная.
Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит, обострение. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ- Iкат н/с.
Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время, рвота 3-4 раза в день, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2х недель, связывает со стрессовым состоянием. В 25.05.2017 г сделан ФГДС: зак: Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит. Язва ЛДПК размером 0,6х0,8 см. Диету не соблюдает. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронических заболеваний-холецистит. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 22.05.2017г: гемоглобин-140 г/л, эритроциты-4,76, ЦП-0,90, гематокрит-43,1%, тромбоциты-238, лейкоциты-5,3, палочкояд-2, с.я-51, м-4, лимф-43, СОЭ-10.
ОАМ от 23.05.2017г: кол-100,0, пл-1017, реакция-кислая, белок-0,066, лейк-12-13, пл.эпит-16-15.
БАК от 24.05.2017г: глюкоза-5,9 ммоль/л, АЛТ-0,57, АСТ-0,30, о.бил-19,8 ммоль/л.
Кал на я/г от 23.05.2017г: отр
Микрореакция от 23.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 62 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС УЗИ ОБП от 24.05.2017г: Холецистит. Застойный желчный пузырь.
ФГДС от 04.05.2017г: Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит. Язва ЛДПК размером 0,6х0,8 см.
Консультация фтизиатра: Рентген грудной клетки от 10.05.2017г:Справа в легких – легочной рисунок деформирован, понижение пневматизации, мелкие очаговые тени средней интенсивности, очаговой структурностью инфильтративные тени, местами единичные очаговые тени средней интенсивности. Корни неструктурные инфильтрированы. Синусы срезаны. В динамике умеренное рассасывание инфильтративных теней и уплотнение очаговых теней. Д/З: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ- Iкат н/с.
Проведено лечение: Метрид 100,0 в/в кап, Лесфаль 5,0 мл+физ.раст 200,0 в/в кап, Вит С 4,0 мл +200,0 физ.р в/в кап, Цефазолин 1,0 х 2 раза в день, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день.
Состояние при выписке-удовлетворительное, боли в области эпигастрий уменьшились, головные боли и головокружении нет, слабость. Аппетит сохранен. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №1 (должен быть частым, дробным, механически и химически щадящим)
3. Де-нол по 1хз раза в день №14
4. Холудексан 300 мг по 1 кап на ночь №14
5. Дыхательный уреазный тест
6. Контрольный ФГДС через месяц
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К