Выписка из истории болезни 73-П
Фамилия, имя больного: Арысбаева Асем Калигумаровна
Дата рождения: 17.04.1976 г/р
Место жительства: п.Арман ул Строительная 4
Дата поступления: 11.03 .2017г Дата выписки: 16.03.2017г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Астеноневротический синдром.
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит. Данное ухудшение состояния связывает с переохлаждением. Связи с ухудшением обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и по желанию больного госпитализирован в хоз. расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- нет.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 в 1 мин. АД 100/60мм рт ст. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (1 2.03.2017г): Эр- 4,73*1012/л; Hb- 126г/л; ЦП-0,79, Л -5,6, СОЭ- 25 мм/час, тромбоциты-278
Б/х ан.крови (12 .03.2017г): о белок 69,8, мочевина 3,8; креатинин-64,8; глюкоза-4,86; общ. билир- 11,8; пр.билирубин-0;
ОАМ (12 .03.2017г): цвет – с/ж, белок –abs, отн.плотность-1017, эпит-2-3 в п/з, лейкоциты-0-2; эритроциты неизмененные- 1-2-1 в п.з.
Проведено лечение: Милдронат 5,0 на 200,0 физ.р/ре в/в, Офло 100,0 в/в, Метрид 100,0 в/в; цефазолин 1,0 в/м*2 раза, канефрон 2 драже * 3 раза.
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, выписывается домой дальнейшее амбулаторное лечения.
Рекомендовано:
1.Наблюдение у уч терапевта по месту жительство
2. Консультация нарколога.
3. Эссенциале 1 таб * 3 раза в день
4. Пирацетам 1 таб *3 раза в день
5. актовегин 1 таб * 3 раза в день
6. Канефрон 2 др * 3 раза в день
7. 5 – НОК 1 таб * 3 раза в день
Зав. отд. Кунирбаев К.Р.
Лечащий врач: Кунирбаев К.Р.
г 09:25: Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на боли в правым подреберье,тошната,рвота,потеря аппетита,общая слабость
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит.Данное ухудшение состояния в течение месяца.Связи с ухудшением обратилась в приемный покой ГКП на пХВ Илийской ЦРБ и госпитализирована в терапевтическое отделения на дневной стационар
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70мм рт ст. Живот мягкий,болезненность в правым подреберье. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗи почек
ДЗ:Хронический холецистопанкреатит в стадии обострения.
Лечение по листу назначение
Вр Искакова Г.Н
12.08.2016г:
Жалобы: на общую слабость.в динамике улучшение
Объективно: Общее состояние средне степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
13.08-.14.08.2016гг выходные дни
15.08.2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обейх сторон. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
17.08..2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный спрва. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
19.08.2016г
Жалобы: на момент осмотра не предьявляет
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обейх сторон Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Врач: Искакова Г.Н
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
21.
08.2016г 06:25 Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит. Данное ухудшение состояния связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголем. Связи с ухудшением обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и по желанию больного госпитализирован в хоз. расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- периодический злоупотребляет алкоголем. Курить 1 пачку в день в течении более 20 лет.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 120/80мм рт ст. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (21.08.2016г): Эр- 4,55*1012/л; Hb- 148г/л; ЦП-0,97, Л -16,2, СОЭ- 5 мм/час,тромбоциты-199
Б/х ан.крови (21.08.2016г): о белок 58,4,мочевина 5,1,креатинин-58,0; глюкоза-7,1; Алт 31, Аст 33, о билир- 25,4, амилаза-24,4
ОАМ (21.08.2016г): цвет – нас/ж, белок –0,099г/л, отн.плотность-1020, эпит-1-2 в п/з, лейкоциты-0-3; эпит.переходный- 1-1 в п.з.
Коагулограмма: ( 21.08.16г ): ПТИ-106%, фибриноген-4,44; Тип фибриногена-+; тромботест-V; рекальцификация-72;
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗи почек
План лечение:
1. Дезинтоксикационная
2. Антибактериальная
3. Симптоматическая терапия.
Леч.врач: Кунирбаев К.Р.
23.08.2016г 06:25 Обоснование Клинического Диагноза
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области в проекции обеих почек, тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит. Данное ухудшение состояния связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголем. Связи с ухудшением обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и по желанию больного госпитализирован в хоз. расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки- периодический злоупотребляет алкоголем. Курить 1 пачку в день в течении более 20 лет.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 120/80мм рт ст. Живот мягкий, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (21.08.2016г): Эр- 4,55*1012/л; Hb- 148г/л; ЦП-0,97, Л -16,2, СОЭ- 5 мм/час,тромбоциты-199
Б/х ан.крови (21.08.2016г): о белок 58,4,мочевина 5,1,креатинин-58,0; глюкоза-7,1; Алт 31, Аст 33, о билир- 25,4, амилаза-24,4
ОАМ (21.08.2016г): цвет – нас/ж, белок –0,099г/л, отн.плотность-1020, эпит-1-2 в п/з, лейкоциты-0-3; эпит.переходный- 1-1 в п.з.
Коагулограмма: ( 21.08.16г ): ПТИ-106%, фибриноген-4,44; Тип фибриногена-+; тромботест-V; рекальцификация-72;
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и лабороторно-инструментальных данных выставляется клинический диагноз: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострении. Алкогольная интоксикация средней степени.
Леч.врач: Кунирбаев К.Р.