Выписной эпикриз №485
Пациентка Егімбаева Ж 22.01.1972 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 24.05.2017 г по 31.05.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3. Гонартроз справа.
Жалобы на периодическое повышение артериального давление, головные боли, головокружение, шум в ушах, боли в ногах, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение 3 лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 240/140 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты монокард, тромбопол. Оптимальное АД 120/8мм.рт.ст. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с стрессовым состоянием. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операцию-апендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) болезнь Боткина в детстве. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеки на ногах.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-180/100 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 23.05.2017г: гемоглобин-89 г/л, эритроциты-3,33 ЦП-0,80, гематокрит-29,5%, тромбоциты-272, лейкоциты-3,6, палочкояд-2, с.я-65, м-4, лимф-40, СОЭ-16.
ОАМ от 23.05.2017г: кол-100,0, пл-1014, белок-0,033, реакция-кисл, пл.эпит-7-9, лейк-10-13, изм.эр-0-2.
БАК от 23.05.2017г: глюкоза-4,3.
Коагулограмма от 23.05.2017г: ПТИ 94%, АКТ 10, Фиб А 3,00, ТВ-15,5, МНО-1,05.
Микрореакция от 10.05.2017г: отр
Кал на я/г от 23.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 06.03.2017г: Признаки бронхита
ЭКГ от 23.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 63 в минуту. Полугоризонтальное положение ЭОС. Уплотнение зубца «Т» во всех отведениях.
УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Холецистит. Расширение ЧЛС правой почки. Соли в почках.
Проведено лечение: КМА 250,0 в/в кап, KCL 40% 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл+200,0 физ в/в кап, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, Артоксан 2,0 мл в/м, Кокарнит 2,0 мл в/м.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Состояние при выписке головная боль и шум в ушах уменьшилась. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение состоянии. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Индапамид 2,5 мг утром через день
5. Бипрол 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
7. ЭхоКГ через 6 месяцев
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 31.05.2017г
Выписной эпикриз №486
Пациентка Сатыбалдиева А 09.05.1989 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 24.05.2017 г по 31.05.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ЖДА тяжелой степени
Сопутствующий диагноз:
Жалобы на головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 1 года. Начал беспокоить умеренная головная боль, головокружение. Обследовании не проводилась. Данное ухудшение состоянии в течение 1 месяца. Присоединиилась общая слабость, быстрая утомляемость. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб обратилась к ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операцию-отр. Травма-отр. Беременность-2, роды-2.Беременность протекала на фоне анемии. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) болезнь Боткина в детстве. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеки на ногах.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-92 в минуту. АД-100/60 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 16.05.2017г: гемоглобин-60 г/л, эритроциты-3,13, ЦП-0,70, гематокрит-20,9%, тромбоциты-309, лейкоциты-6,5, палочкояд-2, с.я-72, м-4, лимф-21, СОЭ-15.
ОАМ от 25.05.2017г: пл-1016, реакция-кисл, пл.эпит-4-6-8, лейк-5-6.
БАК от 16.05.2017г: сыв.жел-8,9, глюкоза-3,9, ферритин-13,0.
Коагулограмма от 18.05.2017г: ПТИ 86%, Фиб А 3,41, МНО-1,15.
Микрореакция от 10.05.2017г: отр
Кал на я/г от 19.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 24.05.2017г: Признаки бронхита
ЭКГ от 10.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 67 в минуту. Полувертикальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 25.05.2017г: Расширение и уплотнение ЧЛС обеих сторон.
Проведено лечение: Вит С 4,0 мл + глюкоза 200,0 в/в кап, Феркаил 2,0 в/м, Вит С 4,0 мл + физ.р 10,0 в/в стр.
Состояние при выписке головные боли и головокружение уменьшилась, повышалась работаспособность, аппетит сохранен. Отмечает улучшение состоянии. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС-88 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Сарбифер по 1 д х 2 раза в день
3. ОАК+ тромбоциты в динамике
4. Канефрон по 1 таб 3 раза в день №10
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К