от __________________________________________________________________________________
(наименование организации)
1. Количество участников (включая руководителя)________________________________
2. Данные руководителя:
__________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
Домашний адрес (включая почтовый индекс) ___________________________________________
Место работы ______________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________
Служебный тел. ___________________ Мобильный тел. ______________e-mail ______________
3. Состав делегации:
| № | ФИО полностью | Дата рождения | Место жительства | Контактный телефон | Место работы/учебы |
| 1. | |||||
| 2. |
Руководитель направляющей организации
_____________________________ /Фамилия И.О./ «______»________________2021 год
Приложение № 2
к Положению о проведении
VI Межмуниципального
молодежного форума
«Территория Севера»
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт серия ____________№ ___________________ выдан ______________________________
____________________________________________________________________________
Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью организации работы по проведению VI межмуниципального молодежного форума «Территория Севера», предоставления фото и видеоматериалов в средствах массовой информации, подтверждаю своё согласие на обработку управлением по делам семьи и молодежи Администрации города Ноябрьска (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих:
- фамилию, имя, отчество;
- дату рождения;
- автобиографические данные (образование, место работы, учёбы);
- контактную информацию (адрес места жительства, телефон).
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, накопление, систематизацию, хранение, уточнение, обновление, изменение, блокирование, уничтожение.
Настоящее согласие дано мной ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
и действует бессрочно.
______________________________________
(дата предоставления согласия)
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством соответствующего письменного документа, который вручается лично мной под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного согласия об отзыве настоящего согласия Оператор обязан прекратить их обработку в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня поступления указанного отзыва.
Контактные телефоны: __________________________________________________________
__________________
(подпись)
Приложение № 3
к Положению о проведение
VI Межмуниципального
молодежного форума
«Территория Севера»
Проект программы
VI Межмуниципального молодежного форума «Территория Севера»
| Время | Мероприятия | Аудитория, помещение | Эксперт, спикер |
| 27марта (суббота) | |||
| 9.30- 10.00 | Регистрация участников | МБУ «ММЦ «Современник» | Оргкомитет |
| 10.00 - 10.30 | Открытие форума | МБУ «ММЦ «Современник» | Оргкомитет |
| 10.30 - 16.00 | Работа тематических площадок: "Территория PROздоровье", "Территория ПРОофис", "Территория Креатива" | МБУ «ММЦ «Современник» | Приглашенные эксперты |
| 13.00 - 14.00 | Перерыв (обед) | ||
| 16.00 - 18.00 | Работа интерактивных площадок и мастерских | МБУ «ММЦ «Современник» | Приглашенные эксперты |
| 18.00 –21.00 | Культурно-досуговое мероприятие | МБУ «ММЦ «Современник» | Оргкомитет |
| 28марта (воскресенье) | |||
| 10.00-14.00 | Работа тематических площадок: "Территория PROздоровье", "Территория ПРОофис", "Территория Креатива" | МБУ «ММЦ «Современник» | Приглашенные эксперты |
| 14.00-15.00 | Перерыв (обед) | ||
| 15.00 - 17.00 | Проведение грантового конкурса Защита проектов | МБУ «ММЦ «Современник» | Оргкомитет, приглашенные эксперты |
| 15.00 - 17.00 | Работа интерактивных площадок и мастерских | МБУ «ММЦ «Современник» | Приглашенные эксперты |
| 17.00 - 18.00 | Закрытие Форума Подведение итогов грантового конкурса | МБУ «ММЦ «Современник» | Оргкомитет |
Приложение № 4
к Положению о проведении
VI Межмуниципального молодежного форума
«Территория Севера»
Описание проекта
| Название проекта |
| Контактная информация ФИО Автора, дата рождения, телефон, e-mail |
| 1. Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (не более 1 станицы) |
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект |
| 4. Основная цель и задачи проекта |
| 5. Календарный план реализации проекта (этапы) (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | |||
| № | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) | Количественные показатели реализации |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | и т.д. |
| 6. Ожидаемые результаты (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершении и в долгосрочной перспективе) | |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | |
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) |
| 7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта с указанием их доли, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта) |
| 8. Дальнейшая реализация проекта (укажите источники финансирования проекта после окончания средств гранта – если планируется) |
| 9. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы, включаются только запрашиваемые средства гранта) | ||||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Количество единиц | Всего, руб. |
| и т.д. | ||||
| ИТОГО: |
Руководитель проекта _______________________
Подпись
Дата ____________________