История Болезни
Выполнил:
Студент педиатрического ф-та
4 курса, 11 группы
Прохоренко Антон Сергеевич
Преподаватель:
Русецкий Ю.Ю.
Москва, 2016
Паспортная часть
ФИО: Иванов И.И.
Пол: мужской
Возраст: 46 лет
Место проживания: город Москва
Профессия: строитель
Дата обращения в клинику: 24.03.2016
Дата курации: 27.03.2016
Клинический диагноз: Болезнь Меньера
Жалобы больного
На момент поступления: Эпизоды головокружения, ощущение вращения при пребывании в состоянии неподвижности. Приступы головокружения сопровождаются тошнотой без рвоты и повышенным потоотделением. Больной жалуется на звон в левом ухе и ухудшение слуха. Данные симптомы появились на фоне полного здоровья 12.03.2016. Приступы имеют длительность от нескольких минут до нескольких часов. Во время приступа в больном ухе усиливается шум и появляется заложенность. В момент приступа больной чувствует нарушение координации. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. После приступа больной общее состояние больного нормализуется. Приступы повторяются с различной частотой.
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с 12.03.2016, когда вечером после рабочего дня появился шум в ухе, который не проходил несколько часов. Количество приступов постепенно увеличивалось и состояние ухудшалось. Это явилось поводом обратиться в ЛОР-отделение 1-й Университетской клинической больницы и был госпитализирован для дополнительного обследования и лечения.
Анамнез жизни
Родился первым ребенком в семье от первой беременности. Физически и умственно развивался нормально, от сверстников не отставал.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет 1-2 раза в год), ветряная оспа (перенес в 5 лет).
Наследственность: не отягощена.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки и профессиональные вредности: курение, работа связана с частым нахождением в шумном помещении.
Сопутствующие заболевания: не имеет.
Туберкулез, гепатиты, ВИЧ: отрицает.
Травм позвоночника и черепа не было.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Осанка не нарушена. Нормостенический тип телосложения. Рост: 180см. Вес: 69кг. Температура тела: 36,6 ° С. Кожный покров бледный, чистый. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные лимфатические узлы не пальпируются. Болезненность в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Гнойных выделений не отмечается. Форма грудной клетки – цилиндрическая, без патологических выпячиваний. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания – 17/мин. Грудная клетка безболезненна на ощупь, умеренно эластична, межреберные промежутки не расширены.
Сердечно-сосудистая система
Визуально область сердца и магистральные сосуды не изменены. Визуально сердечный толчок, патологическая пульсация сосудов шеи, пульсация эпигастральной области отсутствуют. Тоны ясные, ритмичные. ЧCC-70 уд/мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, составляет 62 уд/мин. На момент осмотра АД=110/70 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Признаков асцита не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация и перкуссия печени и желчного пузыря: Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги, край печени мягкий, ровный, округлый. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена и не пальпируется. Симптомы поражения поджелудочной железы (Дежардена, Мейо-Робсона) отрицательные. Стул в норме.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лоном. Пальпация верхних, средних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Количество мочеиспусканий в сутки – до 5 раз, мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Периодически возникают явления тиннитуса. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню развития. Настроение ровное. Пациент общительный. Память не снижена.
ЛОР-статус