Успешные попытки оперативного лечения бронхоэктазий путем удаления пораженного легкого или его части предпринимались еще в 30-х гг. (Б.Э. Лимберг, С.И. Спасокукоцкий, Г. Зауэрбрух и др.). Быстрое развитие хирургии легких после Второй мировой войны способствовало возникновению энтузиазма в области хирургического лечения бронхоэктазий. В учреждениях, занимавшихся торакальной хирургией, накапливались сотни и тысячи наблюдений резекций легких при бронхоэктазиях, совершенствовались техника обследования больных, предоперационной подготовки, техники операций и послеоперационного ведения. Определилась тенденция к экономным резекциям легких, стали достаточно широко применять двухсторонние резекции легких при бронхоэктазиях (как одно-, так и двухэтапные), причем своеобразным рекордом было успешное одномоментное удаление 13,5 пораженных бронхоэктазиями ателектазированных сегментов с оставлением лишь 4,5 функционирующих. Операционная летальность быстро снизилась до 1-3% и ниже, а во многих публикациях сообщалось о 80-90% и более хороших отдаленных результатов. Многим хирургам стало казаться, что проблема оперативного лечения бронхоэктазий близка к разрешению.
Однако более строгий подход к результатам хирургического лечения бронхоэктазий и более длительное наблюдение за оперированными больными привели к менее оптимистичным выводам. Так, в клинике П.А. Куприянова, где оперативное лечение бронхоэктазий проводилось на очень высоком уровне и изучалось весьма тщательно, было установлено, что хорошие отдаленные результаты резекций легких получены только у 50% оперированных, а при повторной бронхографии через несколько лет после операции у 40% больных были рецидивные или резидуальные бронхоэктазий с различными клиническими проявлениями. В ГНЦ пульмонологии (ВНИИП) по данным Б.В. Медвенского были подвергнуты оперативному лечению лишь около 40% обследованных больных бронхоэктазиями, а остальным вмешательство не проводилось из-за большой распространенности изменений бронхов или же, напротив, из-за малой выраженности бронхоэктазий и незначительности клинической симптоматики. В отдаленные сроки у 35% оперированных было констатировано умеренное улучшение, а у остальных 15% состояние осталось прежним или даже ухудшилось. Неадекватный результат операции в ряде случаев был связан с дефектами операционной техники и послеоперационными осложнениями (ателектаз оставшейся части легкого, эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ и т. д.) или же с неточным определением объема резекции. Однако во многих случаях можно было констатировать, что после операции, когда ранее бронхографически не измененные бронхи верхних оставшихся отделов легкого занимали положение бронхов резецированных отделов и приобретали каудальное (в сторону диафрагмы) направление, в них развивались рецидивные бронхоэктазы, по-видимому связанные с ухудшением условий естественного дренирования. При нарушениях вентиляции оставшейся доли или сегментов формирование рецидивных бронхоэктазий было особенно ярко выражено, причем они приобретали мешотчатый или даже кистозный характер, что требовало повторного вмешательства для удаления остатка легочной ткани. При резекциях легких по другим показаниям такие осложнения наблюдались крайне редко, и это дает основание предположить, что защитные противоинфекционные механизмы и структура стенок всего бронхиального дерева у больных бронхоэктазиями в той или иной степени неполноценны и предрасположены к формированию расширений и развитию инфекции в условиях затруднения естественного дренирования и аэрации.
Для того, чтобы избежать неблагоприятного перемещения бронхов остающейся части легкого после резекции пораженных нижних его отделов, а также не уменьшать емкость малого круга кровообращения предложили оригинальный метод изолированного удаления измененной части бронхиального дерева с сохранением соответствующей ему части легочной паренхимы и легочных сосудов, который по данным этих авторов дал хорошие результаты. Хотя метод и не получил широкого распространения, он имел принципиальное значение для понимания сущности бронхоэктазий, так как почти экспериментально показал, что патологическим субстратом бронхоэктазий является гнойный эндобронхит в расширенных бронхах и после удаления последних инфекционный процесс в пораженном отделе легкого закономерно ликвидируется. Это явно противоречило распространенным в нашей стране представлениям о бронхоэктатической болезни как о форме «хронической пневмонии». Изменения в бронхах и их расширение считали вторичными по отношению к хроническому инфекционному процессу в легочной паренхиме.
Таким образом, критическое изучение опыта хирургического лечения бронхоэктазий показало, что операция далеко не во всех случаях может рассматриваться в качестве радикального метода лечения заболевания.
Большинство современных авторов, в особенности зарубежных, считают, что показания к оперативному лечению бронхоэктазий должны обсуждаться лишь после того, как длительное консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным. При этом резекции легких должны производиться лишь у тех больных, у которых имеются выраженные мешотчатые и четко отграниченные от бронхографически здоровой части бронхиального дерева расширения бронхов, дающие отчетливые клинические проявления. Наиболее эффективными оказываются операции у тех больных, у которых подлежащий удалению отдел легкого значительно уменьшен в объеме за счет ателектаза или фиброателектаза, и его удаление не ведет к значительным перемещениям бронхов остающейся части легкого и потере функционирующей легочной ткани. Почти все авторы категорически отвергают «компромиссные» резекции легких, когда для сохранения части легкого приходится удалять сегменты с «наиболее измененными» бронхами и оставлять незначительно расширенные или деформированные бронхи, являющиеся источником рецидивных бронхоэктазий в отдаленные сроки. В таких случаях целесообразнее продолжать интенсивную консервативную терапию или при строго односторонних поражениях решаться на пневмонэктомию.
Длительные наблюдения показали, что двухсторонние резекции легких при бронхоэктазиях дают чаще всего посредственные функциональные результаты, и от них отказались большинство торакальных хирургов. Исключение могут составлять больные с четко отграниченными двухсторонними ателектатическими мешотчатыми бронхоэктазиями в резко уменьшенных по объему и не функционирующих с раннего возраста сегментах легких.
К сожалению, значительная часть больных не в состоянии или же недостаточно дисциплинированы для того, чтобы выполнять требования современного консервативного лечения бронхоэктазий. Заболевание у них течет с частыми обострениями, иногда приходится вынужденно расширять показания, часто по настоятельному требованию самих пациентов.
Резекции легких должны осуществляться после тщательной санации бронхиального дерева в периоде стойкой ремиссии. Если перед операцией была сделана бронхография, то вмешательство должно производиться после элиминации контрастного вещества из бронхиального дерева.
Во избежание попадания гнойного секрета в здоровые участки легкого эндотрахеальный наркоз следует проводить в положении больного на здоровом боку с использованием двухпросветной трубки Карленса и тщательной аспирацией мокроты с «больной» стороны, особенно во время манипуляций на удаляемой части легкого до пережатия и пересечения бронха.
Наиболее часто осуществляются типичные резекции нижних долей или базальных сегментов легких, пораженных бронхоэктазиями, в сочетании слева с одним или (чаще) обоими сегментами язычка верхней доли, и справа — со средней долей. Сохранение верхушечных сегментов нижних долей, если они не поражены бронхоэктазиями, весьма целесообразно, так как это не только сохраняет функционирующую легочную ткань, но и ограничивает нежелательное перемещение к диафрагме бронхов верхней доли. При нередко встречающихся изолированных поражениях бронхоэктазиями средней доли («среднедолевой синдром») осуществляется соответствующая лобэктомия, обычно не ведущая к потере функционирующей легочной ткани или заметному перемещению остающихся бронхов. Показания к вмешательствам на верхней доле справа и верхушечных сегментах левой верхней доли возникают редко. Для профилактики послеоперационных плевральных осложнений следует добиваться тщательного гемо- и аэростаза и надежно дренировать плевральную полость двумя дренажами.
Задачей проведения послеоперационного периода является быстрейшее расправление оставшейся части легкого и недопущение формирования остаточной полости, а также профилактика послеоперационного ателектаза.
Как упоминалось, госпитальная летальность в последние годы сведена к минимуму (менее 1%), и при неосложненном течении оперированные больные могут быть выписаны через 10-14 дней после вмешательства, причем обязательно под длительное диспансерное наблюдение педиатра или пульмонолога (терапевта).
Литература
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. -- М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. -- М.: Медицина, 2007.
4. Руководство по легочной хирургии. -- Л.: Медицина, 1989.
5. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. -- 2-е изд. перераб. и доп. -- Л.: Медицина, 1984.