Г вр: 10-10 мин
Клиническая история болезни № 655
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, головокружение, отеки на ногах, боли в правом коленном суставе и в плечевом суставе, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение нескольких лет. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно карлон, фозиноприл, кардиомагнил. Диету не соблюдает. Оптимальное АД 160/100 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-160/100 мм.рт.ст. (лев.р), 160/100 мм.рт.ст (пр.р)
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптом поколачивание слабо пололжительный с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 04.07.2017г: гемоглобин-142 г/л, эритроциты-4,66, ЦП-0,95, гематокрит-42,4 %, тромбоциты-222, лейкоциты-7,5, палочкояд-2, с.я-57, м-5, лимф-35, СОЭ-6.
ОАМ от 04.07.2017г: кол-100,0, реакция-кисл, плотность-1021, белок-отр, пл.эпит-2-2, лейк-3-4.
БАК от 04.07.2017г: глюкоза-5,9.
Коагулограмма от 04.07.2017г: ПТИ - 106%, АЧТВ-28,5, Фиб А -4,05, ТВ-16,9, МНО-0,87.
Микрореакция от 04.07.2017г: отр
Кал на я/г от 06.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 04.07.2017г: без особенностей
Рентгенография правого коленного сустава от 03.07.2017г: Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава
ЭКГ от 03.07.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 04.07.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Жировой гепатоз. Калькулезный холецистит.
УЗИ почек от 05.07.2017г: Киста левой почки. Расширен ЧЛС справа. Микролитиаз почек.
Консультация невропатолога от 04.07.2017г: ЦВЗ.Гипертоническая энцефалопатия 2ст. Назн: Актовегин 40 мг +физ.р 200,0 в/в кап, пирацитам 5,0 мл в/в стр медл, кавинтон 40+физ.р 200,0 в/в кап, пентоксифеллин 5,0 мл+ физ.р 200,0 в/в кап, тровит 2,0 м в/м.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Ожирение II ст. Жировой гепатоз. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ДОА правого коленного сустава.
План лечения: Актовегин 40 мг +физ.р 200,0 в/в кап, пирацитам 5,0 мл в/в стр медл, кавинтон 40+физ.р 200,0 в/в кап, вазопро 5,0 мл в/в стр, кокарнит 2,0 мл в/м, амлипин 5 мг утром, сульфат магния 5,0+физ.р 200,0 в/в кап, мелбек 2,0 мл в/м.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, головокружение, отеки на ногах, боли в правом коленном суставе и в плечевом суставе, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение нескольких лет. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно карлон, фозиноприл, кардиомагнил. Диету не соблюдает. Оптимальное АД 160/100 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-160/100 мм.рт.ст. (лев.р), 160/100 мм.рт.ст (пр.р)
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптом поколачивание слабо пололжительный с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 04.07.2017г: гемоглобин-142 г/л, эритроциты-4,66, ЦП-0,95, гематокрит-42,4 %, тромбоциты-222, лейкоциты-7,5, палочкояд-2, с.я-57, м-5, лимф-35, СОЭ-6.
ОАМ от 04.07.2017г: кол-100,0, реакция-кисл, плотность-1021, белок-отр, пл.эпит-2-2, лейк-3-4.
БАК от 04.07.2017г: глюкоза-5,9.
Коагулограмма от 04.07.2017г: ПТИ - 106%, АЧТВ-28,5, Фиб А -4,05, ТВ-16,9, МНО-0,87.
Микрореакция от 04.07.2017г: отр
Кал на я/г от 06.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 04.07.2017г: без особенностей
Рентгенография правого коленного сустава от 03.07.2017г: Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава
ЭКГ от 03.07.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 04.07.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Жировой гепатоз. Калькулезный холецистит.
УЗИ почек от 05.07.2017г: Киста левой почки. Расширен ЧЛС справа. Микролитиаз почек.
Консультация невропатолога от 04.07.2017г и 12.07.2017г: ЦВЗ.Гипертоническая энцефалопатия 2ст. Назн: Актовегин 40 мг +физ.р 200,0 в/в кап, пирацитам 5,0 мл в/в стр медл, кавинтон 40+физ.р 200,0 в/в кап, пентоксифеллин 5,0 мл+ физ.р 200,0 в/в кап, тровит 2,0 м в/м.
Выставлен клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Ожирение II ст. Жировой гепатоз. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ДОА правого коленного сустава.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г - Выходные дни
Г вр:11:20мин
Жалобы артериальное давление остается повышенным, боли в правом коленном суставе и в области правой плечи несколько уменьшились, головокружение, отеки на лице уменьшились, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих стороны.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:10:35мин
Жалобы артериальное давление остается повышенным, боли в правом коленном суставе и в области правой плечи несколько уменьшились, головокружение, отеки на лице уменьшились, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. ЧСС-68 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих стороны.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г - Выходные дни
Г вр: 10:30мин
Жалобы артериальное давление остается повышенным, боли в правом коленном суставе и в области правой плечи несколько уменьшились, головокружение, отеки на лице уменьшились, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. ЧСС-71 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих стороны.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:11:15 мин
Жалобы артериальное давление снизилась, боли в правом коленном суставе и в области правой плечи несколько уменьшились, головокружение, отеки на лице уменьшились, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих стороны.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 655