Типы манифестных состояний.

Главная

Библиотека

Книги по психиатрии (©НЦПЗ)

Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)

Типы манифестных состояний.

Регрессивный тип расстройств в манифестном периоде обнаружен у 16 детей (из них 3 девочки). Эти расстройства возникали в среднем в возрасте 2 лет 7 мес (у 7детей в 1 год — 1 год 8 мес, у 5 детей — 2!/2 года, у 2 детей — в 3 года и у 2 детей — в 4/2 года).

Состояние развивалось с падения активности, нарастания опустошения эмоциональности, индифферентности, угасания аффективных реакций на окружающее. При этом исчезали свойственная детям жизнерадостность, творчество в играх, появлялась пресыщаемость в деятельности. Однако скоро становилось ясно, что смена обстановки, новая игра, зрелища также не доставляли им прежнего удовольствия. Попытки родителей отвлечь детей, разбудить в них интерес к окружающему, к деятельности кончались неудачей На смену оживлению вновь приходила безучастность Постепенно становилась заметной неустойчивость активности: вялость, безразличие на короткое время сменялись необычной для них более высокой активностью, а затем активность вновь падала. Большую часть времени дети проводили в бездействии, сидели, уставив безразличный взгляд в пустоту, редко меняли положение, лишь иногда останавливали свое внимание на внешних явлениях Им было легче удерживать внимание на длительно не сменяющихся событиях, они заинтересовывались льющейся водой, дождем, снегом, сыпучими веществами. Иногда по собственному почину катали игрушечную машину туда и обратно, ритмично стучали ею или перекладывали из руки в руку. Постепенно круг их деятельности сужался, игры повторялись, становились все более однообразными и приобретали характер стереотипии. Позднее выявлялись еще более примитивные, ранее преодоленные движения и жесты: потряхивания кистями рук, подпрыгивания, кружения, покачивания, которые вытесняли все другие целенаправленные действия.

Активный протест, недовольство и отказы также постепенно исчезали, заменяясь отрешением от всего. Дети переставали реагировать на просьбы, приказы, угрозы, наказания Медленно, но неуклонно у них падал интерес к общению с родными. Если в первые месяцы болезни дети испытывали повышенную потребность в родительском внимании, не отпускали их. от себя, то вскоре они как бы совсем переставали замечать присутствие и уход родителей. Эмоциональная реакция на сверстников также падала. Дети утрачивали способность сочувствовать чужой беде и сопере-жива-ть радость. Переставали обращаться с просьбами, все реже отвечали на вопросы. Речь упрощалась, фразы укорачивались. Некоторые начинали повторять изо дня в день одни и те же слова и выражения. У некоторых детей появлялись эхолалия, неологизмы; личные местоимения в 1-м лице по отношению к себе заменялись местоимениями во 2-м и 3-м лице, начинали в основном использоваться безличные формы глаголов, вместо развернутых фраз — простые, наконец, междометия и нечленораздельные звуки. Изменялись тембр и модуляция голоса и смеха: смех становился беззвучным или неадекватно громким, или совсем пропадал. Наступал переход к аутистической речи, смазанной, шепотной, бормочущей. Почти полностью утрачивалось ее коммуникативное назначение. Одни дети переставали говорить и не произносили ни одного слова, кроме невнятных звукосочетаний, другие при большой аффективной заинтересованности и необходимости иногда использовали отдельные слова или короткие фразы, в которых отражались их редкие желания.

Дети теряли навыки самообслуживания. Неряшливо ели, разучались пользоваться ложкой, пищу хватали руками, плохо пережевывали, глотали ее крупными кусками! У некоторых изменялся аппетит: они отказывались от каш, киселя, мяса, молока. Обращало на себя внимание полное безразличие к одежде: дети не замечали налицо или наизнанку надета одежда и полностью ли, чисто ли платье, застегнуты ли пуговицы. Пропадали навыки опрятности: дети переставали пользоваться горшком, мочились в любом месте, становились неопрятны калом. Постепенно наступало полное отрешение от окружающего. Одни дети большую часть дня сидели или лежали, иногда бегали, «погруженные в себя», или все-таки играли своими руками, еще реже — игрушкой: вертели, или просто держали ее в руках Временами на секунды останавливали свое внимание на окружающих предметах, мебели, которые попадали в их поле зрения. Тогда они могли коснуться их кончиками пальцев. Одни дети при этом что-то бормотали, другие оставались молчаливыми. Такое поведение однообразно повторялось изо дня в день. Перечисленные расстройства обычно формировались в течение 3—6 мес, редко дольше.

Родители не сразу замечали изменения в поведении ребенка, а обнаружив их, старались объяснить перемену сопутствующими патогенными факторами. К ним обычно относили соматические заболевания и незначительные психические травмы (острые респираторные заболевания, легкой и средней тяжести детские инфекционные заболевания, разлука с родными). В большинстве наблюдений удавалось установить, что соматогенная астения и такие явления, как раздражительная слабость, подавленность, аффективная неустойчивость после сомато- и психогении, вскоре исчезали. Состояние ребенка возвращалось к прежнему, а симптомы регресса появлялись позднее, т. е. практически не обнаруживалась доказуемая причинно-следственная связь между наступающим падением активности jh психо- и соматогениями.

Вместе с тем не всегда полностью исключалось значение их как пускового фактора или их утяжеляющая роль, особенно при возникновении вредностей на фоне начинающегося регресса. В преимущественном числе наблюдений симптомы регресса выступали вне связи с внешними вредностями.

Болезнь начиналась исподволь, но манифестное состояние в этих случаях было почти неотделимо от развернутого и конечного. Средняя длительность инициального периода фактически точно неопределима из-за катастрофически быстро, спустя 3—6 мес, наступающего тотального регресса, которым по существу исчерпывались у детей все симптомы болезни. В этих случаях перечисленные регрессивные проявления следует рассматривать и как начальные симптомы болезни, и как признаки развернутого состояния.

Аффективные расстройства в манифестном периоде в сочетании с неврозоподобными расстройствами наблюдались у 19 детей (из них 4 девочки). Начало процесса в среднем приходилось у 4 больных на возраст 2 года 3 мес, у 15— на 3 года 8 мес. У последних расстройства в манифестном периоде были сложнее, страх и тревога были отчетливее и сочетались с гипногагическими галлюцинациями.

У некоторых детей вначале появлялись навязчивые движения, тикоидные подергивания и гиперкинезы в мускулатуре лица, плечевого пояса, туловища. У 2 больных отмечено заикание. Все дети тогда же становились беспокойными, аффективно неустойчивыми, недовольными окружающими. Обыденные мелкие причины, на которые дети прежде не обращали внимания, теперь вызывали раздражение, нередко с ажитацией, стремлением к самоагрессии; они с плачем метались, кусали свои руки, били себя по лицу. Временами они монотонно ныли, маятникообразно раскачивались. Неровное настроение сочеталось с беспричинными нелепыми протестами. Просьбы, особенно запреты, дети не выполняли. У них тут же возникали истероформные реакции с намеренным стремлением к показному: дети кричали, валялись по полу, совершали размашистые движения руками, ногами. Если родные не обращали на них внимания, старались дернуть, плюнуть, укусить их. Изменялся аппетит, снижаясь почти до полного отказа от пищи. У некоторых появлялась, гиперестезия, особая непереносимость необычных и громких шумов, прикосновения одежды, которую они часто сбрасывали с себя. Подавленно-тревожное состояние неоднократно сменялось более уравновешенным, — тогда у детей вновь возникали желания играть, общаться с родными. Устанавливалось состояние хрупкой уравновешенности, готовое в любую секунду смениться взрывом недовольства с негативными поступками. Постепенно периоды облегчения укорачивались и состояние утяжелялось еще больше: у 4 детей в связи с присоединением симптомов регресса (у них начало заболевания относится в среднем к возрасту 2 года 3 мес), а у остальных 15 детей (с началом процесса в 3 года 3 мес) — в связи с нарушениями сна, усилением страха и появлением гипногагических галлюцинаций. У последних расстраивался ночной и дневной сон, дети подолгу не засыпали, что-то шептали, иногда просили лечь с собой кого-либо из близких. Ночной сон становился некрепким, незначительный шум будил больных; проснувшись среди ночи, они не засыпали до утра. Иногда дети пробуждались с плачем, в страхе. Дети в возрасте до 4 лет говорили, что им «страшно». Некоторые при этом отводили взгляд от определенных мест комнаты, отдергивали и прятали руки, словно боялись прикоснуться «к чему-то». Иногда при этом говорили: «там Винни Пух», «волк», «автобус». Лишь в отдельных наблюдениях, когда дети были убеждены и твердо проецировали вовне причину страха, определяя ее постоянным названием, у них можно было предполагать наличие гипногагических галлюцинаций.

У некоторых детей эти переживания сочетались с сенестопатическими ощущениями или тактильными галлюцинациями, тогда они уверяли, что их кусают насекомые. Ночные приступы страха повторялись. В нескольких случаях дети испытывали страх и в дневное время. В отдельные дни возникали раптоидные состояния. В таких случаях детей неожиданно охватывал острый страх: они метались, стремились куда-то бежать, плакали, срывали с себя белье. Если такие состояния наступали у детей вне дома, они могли неожиданно наброситься на посторонних, рвали на них одежду, падали в грязь, бежали, не осознавая опасности, на проезжую часть дороги. Продолжительность раптоидных состояний — от получаса до 1, редко 2 ч. После этого ребенок затихал на некоторое время, а затем сходные состояния повторялись.

В дальнейшем у этих детей периоды относительного успокоения укорачивались. Пропадала игра, видоизменялась речь, угасали аффективные реакции на окружающее. В поведении появлялись симптомы регресса. В этих случаях, несмотря на манифестацию болезни с аффективных расстройств, ее лабильности, тревожного настроения, т. е., казалось бы, нарушений, не предвещающих тяжелого исхода, распад психики наступал также довольно быстро.

Средняя длительность манифестного этапа у этих 15 детей была несколько больше, чем у 4 больных более младшего возраста, и приближалась к 12 мес, на протяжении которых и обнаруживались все перечисленные расстройства, а затем к ним присоединялись регрессивные проявления, кататоноподобное возбуждение и состояния аспонтанности.

Катамнестическое наблюдение в среднем 10-летнего возраста показало формирование у детей глубокого олигофреноподобного дефекта. Периодически у них возникали колебания настроения: сниженное настроение с адинамией и аспонтанностью сменялось более активными состояниями с повышенным настроением, усиливающимися двигательными стереотипиями, импульсивностью. И так же периодически наблюдалось углубление кататоноподобных проявлений, появлялся страх, галлюцинации.

Больной Я, 1968 г. рождения. По линии отца и матери много родственников со странностями в характере и одаренных. Бабка по линии матери педантичная, тревожная. Дед по материнской линии летчик, отличался безудержным нравом. После выхода на пенсию стал мрачным, запил и вскоре трагически погиб в катастрофе. Мать — филолог, талантливая, активная, работоспособная. До юношеского возраста робкая, чувствительная. На протяжении последующих 15 лет перенесла ряд стертых депрессивных и смешанных состояний с подчеркнутыми влечениями, истероформными и психопатоподобными чертами в поведении. Отец — врач, холодный, с семьей не живет, сыном не интересуется. В подростковом возрасте — асоциальное поведение, в последующие годы отличался патологической недоверчивостью, периодически возникали спады работоспособности, страх.

Обследуемый от беременности, протекавшей с токсикозом Роды на 36-й неделе беременности, сухие Масса тела новорожденного 2800 г, длина 49 см. К груди приложен на 3-й сутки, сосал активно. В грудном возрасте спокойный, на дискомфорт не реагировал. Раннее развитие с опережением. В 1 год 3 мес говорил фразами, называл части тела. После года шаловливый, веселый. Обращал внимание на детей, но играть предпочитал один. К полутора годам пересказывал наизусть большие стихотворения, однако просьбы выражал в неопределенной форме: «Дать». Не переносил открытых дверей — тут же прикрывал их, не любил перестановок в доме- если вещь исчезала со своего места, тут же замечал, беспокоился, плакал. Одежду даже с маленькими пятнами грязи требовал снять. Любил машины и прогулки по новым местам. С 2-летнего возраста стал суетливее, меньше интересовался играми. С 2 лет 8 мес периодически становился тревожным, увидев мух, требовал их прогнать, что-то бормотал. Спустя месяц состояние еще более ухудшилось. Просыпался с плачем, кричал до посинения, катался по кровати, старался сбросить с себя одежду, разбрасывал постельное белье, кусал себе руки, щипал, бил себя. Ничто не успокаивало. Неожиданно при этом начинал озираться, говорил: «Бабочка летает» (это было в зимнее время). При разубеждении всматривался перед собой в пространство и утверждал: «Там бабочка». Когда показали книгу с рисунками бабочек, чтобы успокоить, бросил книгу, истошно закричал, спрятался. В последующие 2 мес «глупел на глазах»: перестал играть, ничто его не привлекало, вопросов словно не слышал, глядел и как бы не видел ничего вокруг. Если брали за руку, напрягался, дрожал, стремился вырваться, отбегал в сторону, протестовал любому воздействию. Лишь в отдельные дни на несколько минут, реже на 1—1/2 ч, наступало просветление, тогда снова отвечал на вопросы, вспоминал стихи, ненадолго сосредоточивался на чтении книги. В дальнейшем таких светлых промежутков становилось все меньше. На прогулку выводили с трудом, причем гулял только один и по одному маршруту. При виде детей возбуждался, кричал, мог стукнуть ребенка, схватить игрушку, тут же ее бросить Иногда становился очень вялым, забирался под стол, кровать и лежал там часами — без движения. В другие дни нарастала суетливость, ползал, подолгу прыгал на диване, бегал, разбрасывал встречающиеся по пути вещи, иногда молниеносно выбрасывал их на улицу, сбрасывал все со стола. Если обращались с просьбами, совершал действия, обратные требуемым. С 3 лет 2 мес получал лечение сонапаксом, седуксеном, галоперидолом, но состояние продолжало ухудшаться.

В 3 года 6 мес на амбулаторном приеме, внесенный во врачебный кабинет, испытал страх, отбивался от родных, кричал, спущенный с рук, куда-то стремился, не давал себя осмотреть, не обращал внимания на уговоры. Через неделю при повторном осмотре вначале вел себя так же, кричал, стремился спрыгнуть с рук матери и тут же бежал к ней, на лице было выражение страха, в ужасе оглядывался, кричал еще громче Примерно через 30 мин успокоился. Стал бегать по кабинету, не обращая внимания на врачей. Иногда касался предметов кончиками пальцев, изредка хватал игрушку и тут же выпускал ее из рук. Вопросов словно не слышал, на громкий стук реакции также не было. Только по требованию матери иногда начинал выполнять нужное действие, но не доводил его до конца и снова ходил по кабинету.

По физическому развитию отставал от сверстников. В неврологическом статусе патологических явлений не обнаружено. Из-за отказа родителей стационировать ребенка он продолжал лечиться в домашних условиях галоперидолом, седуксеном, седативными средствами.

В возрасте 3 лет 8 мес — 4 лет настроение стало ровнее, приступы страха — реже, иногда во время такого приступа кричал: «Боишься» Стал менее возбужден, реже выбрасывал вещи, легче засыпал. Иногда вдруг говорил близко к сути: что-то испортит и скажет, что «сломал бабкин шкафик». Вспоминал прежние Слова, особенно те, которые узнал в 2 года до болезни. Иногда выражал словами просьбы: «Дать бутербродик». Однако в целом поведение оставалось однообразным и трафаретно повторялось изо дня в день. Нового не приобретал, навыками самообслуживания не владел. Периодически вновь возбуждался: бегал, прыгал, чего-то боялся В течение последующих 4 лет состояние мало изменилось.

В 8 лет б мес лечился в психиатрической больнице. В отделении пассивно подчиняем Спонтанно к персоналу не обращался. При попытках вовлечь его в занятия, игру отходил молча в сторону от всех. Бездеятелен. Ел и одевался с посторонней помощью, в туалет сам не просился. Настроение ровное. Страха не было. При напоминании о бабочках никакой реакции не возникало. Приходу матери радовался, лез к ней в сумку, доставал сладости, нередко тут же уходил в сторону от родных и съедал гостинцы. За врачом повторял простые слова, определял название предметов обихода, при квалификации действий испытывал затруднение. Произношение слов то лепетное, напевное, то отчетливое. Запас знаний резко ограничен, имеющимися знаниями не пользуется. Предоставленный самому себе, может подойти к врачу, взять его руку, как вещь, покрутить стрелки часов, открыть кран, пустить воду, включить и выключить телевизор. По побуждению водит карандашом по бумаге, пишет некоторые буквы, тут же рвет лист на кусочки. Ни к кому не привязан. Детей сторонится. Кровати своей не знает, но идет в свою палату, знает место за столом. Иногда бегает, трясет кистями рук, что-то бормочет, импульсивен.

Нарушений в неврологическом и соматическом состоянии не выявлено. Анализы крови и мочи без патологии.

Состояние больного приближалось к конечному, его определяли явления диссоциированного олигофреноподобного дефекта, резидуальные кататоноподобные расстройства, отрешенность от окружающего, отсутствие элементарных контактов с персоналом и детьми.

Заболевание началось в возрасте 2 лет 8 мес подостро, с тревожного настроения, страха, зрительных галлюцинаций. Спустя 1—2 мес наступил регресс поведения, тогда же присоединилось кататоноподобное возбуждение, которое сменялось состояниями акинезии. Кататоноподобное возбуждение характеризовали моторное возбуждение в сочетании с негативизмом, импульсивными поступками, амбивалентностью и явлениями мутизма. Болезни предшествовало искаженное развитие: опережающие сроки раннего развития при задержанном становлении самосознания, недостаточность контактов со сверстниками, черты педантизма, утрированной чистоплотности. Особенностью развития конечного состояния является способность к развитию, хотя и незначительная, а также сохраняющаяся тенденция к прогрессированию болезни, о чем говорит периодическое утяжеление состояния больного на всем протяжении заболевания. Наконец, за 8 мес до манифестации процесса появились первые признаки болезни в форме неотчетливого падения активности. Остается только подчеркнуть отсутствие психозов и явной шизофрении у родственников пробандов по обеим линиям родства. Манифестные расстройства третьего типа, характеризовавшиеся лабильностью настроения, аффектом тревоги, ощущением антипатии к родным и опасением принимать пищу, наблюдались у 7 детей (из них 3 девочки). Начало процесса в среднем приходилось на 5—6-летний возраст, если не считать, что почти у всех больных еще раньше были отмечены транзиторные психотические эпизоды.

К первым симптомам болезни относились неврозо-подобные расстройства: тики, гиперкинезы, лишние движения. И тогда же начинали обнаруживаться неустойчивость аффекта, взрывчатость, несдержанность, легко возникающие плач, крик. Первое время раздражение у детей снималось под влиянием уговоров, а затем простые требования, смена одежды, перемена места пребывания, прогулки, возвращение домой, неудача в играх— все это вызывало взрыв недовольства и плач, крик, реакции протеста. Нарастал негативизм, дети все делали наоборот, например их причешут, а они тут жр растреплют волосы и т. д. Нередко они ощущали необычность своего состояния и говорили родным: «Я заболела, голова не такая» Тогда же начинала обнаруживаться и гиперестезия, особенно непереносимыми становились непривычные звуки, прикосновения. Повышенная чувствительность сочеталась со страхом. В непривычной ситуации ребенок пугался. Вначале дети искали помощи: бежали к родным; услышав неприятный звук, прятались за мать, а затем нарастала отчужденность, контакты с родными нарушались, дети переставали делиться своими опасениями, переживаниями. Беспокойство, тревога, страх временами резко усиливались, возникали суетливость, метание, бег, завершавшиеся двигательной бурей. Дети в страхе куда-то стремились, размахивали руками, бросались на пол, бились головой о предметы, отпихивали взрослых ногами, если им помогали. Если их удерживали, они кричали, визжали, взрывались. Предоставленные самим себе, не успокаивались, метались и становились еще более тревожными. Внешний вид ребенка в этот период отражал состояние глубокого напряжения и страха. Реакция двигательной бури сменялась затишьем, дети становились вялыми, однако в мимике лица напряжение оставалось. Они что-то неразборчиво шептали или беззвучно шевелили губами, неожиданно оглядывались, чего-то пугались. Состояние это не однообразное. В течение дня возникали периоды ослабления напряжения с возрастом относительно адекватного поведения, прежней живости, но эти просветы становились все реже и короче. Напряжение, недовольство нарастали к вечеру Тогда ребенок не ложился спать, в беспокойстве все время менял положение, ходил.

Ночной сон становился поверхностным, прерывистым. Дети просыпались с криком, плачем, в страхе оглядывались по сторонам. Определить с уверенностью причину страха у этих больных трудно. Был ли страх безотчетным отражением отмечаемой в это время тревоги или следствием присоединения иллюзорных и галлюцинаторных расстройств, или только усиливавшейся способности к воображению, с представлением устрашающих образов, выяснить у больных не удавалось. Переживание страха у них аутистическое и контакты с родными почти отсутствовали. Дети в это время не обращались к родным, отстранялись от ласк, не давали к себе прикоснуться, отталкивали от себя всех, кто пытался их утешить. В этот период и возникало вдруг беспричинное недоброжелательное отношение к одному из членов семьи. У одних детей это отношение оправдывалось ощущением, что этот родственник им «чужой», у других антипатия никак не объяснялась. При расспросе дети объясняли свою недоброжелательность по-разному: «У него черные глаза», «Он черный», «Она старая». Чувство неприязни не корригировалось извне, больные не поддавались разубеждению Нередко родные, доведенные до отчаяния неправильным отношением ребенка, прибегали к активному принуждению, побоям. Естественно, что это не оказывало желаемого действия. Чувство антипатии нередко было так сильно, что больные дети не оставались в одной комнате с человеком, к которому оно проявлялось В присутствии этих лиц они суетились и причиняли им всяческий вред: толкали, щипали, плевали, ударяли их. Неприязненное отношение иногда распространялось и на другого члена семьи, которого дети также начинали чуждаться.

Тогда же у некоторых пациентов появлялось и особое отношение к пище. Прежде чем есть, дети заставляли родных попробовать пищу. В этом случае они не высказывали общепринятых идей отравления, у них это выражалось в страхе съесть «плохую пищу». Некоторые при этом начинали опасаться есть грязными руками, помногу раз мыли их, не высказывая идей заражения, некоторые говорили, что боятся испачкать пищу.

На этом этапе состояние у одних детей несколько стабилизировалось, у других продолжало утяжеляться, и тогда появлялись иллюзорные зрительные обманы чувств. Пятна на стене, полу неожиданно казались насекомыми. Галлюцинаторные расстройства сопровождались чувством страха: дети кричали, прятались, опасались быть «укушенными». Затем наступало состояние тревоги с растерянностью. Дети озирались, в беспокойстве чего-то искали, не узнавали родных и места, где они находятся. Сидя на коленях у матери, спрашивали: «А где мама?». Тут же правильно называли ее и вновь в тревоге отшатывались, явно пугаясь ее вида и не узнавая мать. Сон окончательно расстраивался. Периодически тревога и страх сопровождались ажитацией, а затем присоединялось кататоноподобное возбуждение с импульсными поступками, мутизмом. Еще позднее формировались конечное состояние и задержка развития.

Приводим наблюдение злокачественной шизофрении, начавшейся подобным образом.

Больная К, 1961 г. рождения. Мать, 1931 г. рождения, воспитательница в детском саду, кончила заочное отделение педагогического института. Застенчивая, робкая. К ребенку привязана, тяжело переживает болезнь дочери. Отец, 1930 г. рождения, рабочий. Скрытный, раздражительный, деспотичный, холодный. Бабка по отцовской линии сварливая, неадекватно подозревает окружающих в воровстве, в том, что ей причиняют «зло», «оговаривают», в семье невыносима. В чувствах полярная: то расположенная, то неожиданно злобная, придирчивая, недоброжелательная. Дядя по линии отца оставил семью из-за тяжелого характера матери.

Обследуемая от нормально протекавшей беременности и родов. В грудном возрасте неплаксивая. Голову держала к 3 мес, сидела к 6 мес, ходить стала к 12 мес. Рано гуляла, к году произносила первые слова, к 2 годам говорила фразами. Радовалась матери, отцу. По развитию опережала сверстников, любила новые игрушки, одежду, была чистоплотной В играх копировала взрослых, была приметливой, сообразительной, подвижной, ловкой, всегда находила сама себе занятия. С годовалого возраста отмечалась одна особенность: не отвечала посторонним людям. Если называли немой, сердилась, но все равно не называла даже своего имени.

С 2 лет отказалась от дневного сна, но оставалась активной, бодрой. В 3 года привезена в деревню родителями. Там неожиданно стала бояться теней. Страх держался на протяжении месяца и прошел без лечения. После этого в возрасте 3—4 лет была здоровой, но реже, чем прежде, обращалась с просьбами и вопросами к родным. С 4 лет стала молчаливой: при расспросах выявлялась полная ориентировка в окружающем.

В 4 года 8 мес стала тревожной, капризной, делала все наоборот. В последующие 2 мес тревога нарастала. Неожиданно возненавидела бабушку, прогоняла ее, била, кусала, кричала, что она «чужая». Ничего не брала из ее рук, сладости топтала, хотя видно было, что испытывала желание съесть их. Иногда родители прибегали к наказаниям. Состояние утяжелялось, со слезами вставала и ложилась, все было не по ней, всем моментально пресыщалась. Не давала себя стричь, отказывалась идти в баню. Если умывали, тут же пачкала себе лицо. В 5 лет 2 мес вывезена на воздух в деревню. Ё дороге при укладывании спать возбудилась, кричала, боялась темноты, требовала взять ее на руки, не узнавала мать. На месте маленькие пятна на стене называла клопами, боялась, что они ее укусят, отстранялась от матери. Обращенные к ней фразы повторяла дословно. Игрушек не замечала. Появилась неуверенность в действиях. Временами приходила в неистовство: рвала на себе волосы, одежду, разбрасывала вещи, попадавшие в поле зрения, билась головой о стену. Когда девочка на некоторое время успокаивалась, родители, стараясь ее развеселить, приглашали сверстниц, но больная отнимала у них игрушки и говорила, что они ей надоели, просила их прогнать. Приведенная домой, оставалась тревожной, боялась кого-то, пристально вглядываясь в сторону шкафа, требовала, чтобы сказали кто там. С 5 лет 4 мес в течение месяца лечилась в детском отделении психиатрической больницы. Инструкций не выполняла, повторяла дословно обращенные к ней вопросы, подолгу ходила взад — вперед по палате. Выражение лица было отрешенным, улыбка сменялась выражением испуга, вздрагивала, тут же кричала, стремилась куда-то. На уговоры не реагировала. Засыпала. лишь в присутствии персонала. Сон прерывался неожиданно, просыпалась с криком, плачем, чего-то боялась. Лечение элениумом, мепробаматом, седативными средствами без эффекта. Выписана по просьбе матери. По выписке из больницы оставалась в плохом состоянии. Утром- с трудом поднимали с кровати. Сама не одевалась, не ела. Попадающиеся в руки предметы ломала, разрывала одежду на мелкие части, пальцами словно скатывала шарики хлеба. На улицу выводили с сопротивлением. Просьб не выполняла, обращенную речь иногда повторяла. Постепенно состояние стало несколько улучшаться. Девочка вновь стала прислушиваться к словам матери, выполняла некоторые ее просьбы, улучшился сон, стала есть сама. Но в 6 лет 2 мес состояние еще больше ухудшилось. Проснувшись, тяжело вздыхала, била себя по голове, кричала: «Оторвите мне ату голову… Надоела голова». Стала отгонять от себя мать, иногда называла ее «туристкой, сердиткой». То что-то бормотала, то шептала, то повторяла обращенные к ней слова. Периоды беспокойства сменялись состояниями обездвиженности с пассивной подчиняемостью.

В возрасте 6 лет 3 мес в течение 2 мес лечилась в психиатрической больнице. Правильного телосложения, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализы мочи и крови — норма. В неврологическом статусе патологических признаков не выявлено. На рентгенограмме черепа умеренные черты гидроцефалии.

Психический статус: помещение в больницу перенесла тяжело. В первый день в боксе была беспокойной, стучала в стекла, выкрикивала отдельные слова, повторяла обращенные к ней фразы. Игрушки бросала. Иногда по просьбе вставала, садилась. Себя не обслуживала. В последующие дни неопрятна, мазала себя калом. Ела только из рук, издавала нечленораздельные звуки. Ничто не привлекало ее внимание. Подолгу сидела или лежала в одной позе. Внезапно вскакивала, делала несколько прыжков и вновь садилась. Временами вся сжималась, со страхом вглядывалась в угол палаты, шевелила в ужасе губами, а затем вновь сидела неподвижно. Ночью в страхе просыпалась, не отпускала от себя персонал.

Лечение галоперидолом, тизерцином, а затем стелазином, аминазином, триптизолом безуспешно. Большую часть дня лежала или сидела на одном месте у стола. Сон был прерывистый, страхи оставались Иногда по утрам, когда в палате было тихо, пыталась играть, перекладывала из руки в руку игрушку, что-то лепетала. Однажды сказала внятно «Я не ем такого». Иногда недолго глядела на игру детей, затем забиралась под кровать и лежала там в бездействии. Временами дурашливо смеялась, онанировала, целовала свои руки, просилась на колени к персоналу. На свидании с родными отталкивала мать, отца то тянула за руку из отделения, то тут же сажала, клала голову ему на колени, давала себя обнять. Выписана практически без улучшения.

С 6,5 до 16 лет находится в домашних условиях, получает нейролептики и транквилизаторы. Большую часть времени бездеятельная, пассивная. Периодически становится напряженной, бегает, прыгает, выбрасывает вещи на улицу, в страхе вглядывается всегда в один и тот же угол комнаты, кричит, произносит что-то невнятное. Тогда же усиливается неприязнь к бабушке, с ожесточением бьет ее, толкает, стремится досадить. Мать со временем стала признавать, полностью от нее зависит. Одевается с ее помощью. Ест вяло. Изредка, испытывая страх, стремится в кровать, закрывается с головой одеялом. Просьбы выражает то жестами, то 1—2 словами.

Обследована нами в возрасте 16 лет 2 мес. Физическое развитие соответствует возрасту. Половой метаморфоз завершен. Со стороны внутренних органов без патологии. На прием приведена матерью, вначале не отпускала ее от себя. На вопросы врача не отвечает, лишь иногда эхолалично повторяет последние слова или слоги вопросов. На те же вопросы, заданные ей матерью, отвечает. Таким образом удается установить, что запас знаний больной ограничен элементарными бытовыми представлениями. Называет предметы на картинках в букваре, при определении действий затрудняется, знает цвета, детские стихи, части тела, свое имя, город, в котором живет. Куклу гладит, кубики отодвигает, книгу листает, не фиксируясь на картинках, а привлекает сам процесс листания страниц Осмотру сопротивляется, раздевается с помощью матери. Движения неловкие. Побуждения легко иссякают, многие действия оставляет незавершенными. Предоставленная самой себе, надолго остается в полном бездействии, затем неожиданно вскакивает и ходит по кабинету. Выражение лица изменчивое то настороженное, то отрешенное, то озаряется улыбкой, то начинает гримасничать Плюет на пальцы рук или лижет их, а затем касается ими стен, стульев. На вопрос, хочет ли пойти домой, беспомощно оглядывается на мать, затем берет ее руку и, ни слова не говоря, тянет мать к двери.

Клинико-динамическое наблюдение больной на протяжении 11 лет дает возможность проследить течение болезни. При последнем осмотре состояние больной определяют недоразвитие олигофреноподобного типа, вялость побуждений, резидуальные кататоноподобные расстройства, сохраняющееся чувство антипатии к одному из родных, периодически актуализируются страх и, возможно, галлюцинации.

Заболевание возникло у ребенка с опережающим темпом психического развития, с чертами повышенной чувствительности, затрудненной адаптацией в новой обстановке, что сказывалось либо в элективном мутизме, либо в появлении страха. Заболевание манифестирует в 4-летнем возрасте с углубления аутизма, спустя 7—8 мес устанавливается аффективная неустойчивость с преобладанием тревожного настроения и негативизма. Это состояние на некоторое время как бы разрешается формированием чувства антипатии к одному из родственников. При дальнейшем углублении болезни тревожно-боязливое состояние с растерянностью, ложными узнаваниями, галлюцинациями завершается кататоно-подобным возбуждением, в дальнейшем формируется олигофреноподобный дефект. По форме течения данное наблюдение можно отнести к непрерывной злокачественной шизофрении.

Типы развернутых состояний при злокачественной шизофрении. Вслед за манифестным возникал развернутый период болезни. Несмотря на то что было трудно провести грань между ними, резкое утяжеление состояния со времени присоединения моторных расстройств и симптомов регресса давало основание относить их к феноменам развернутого периода. Структура развернутых состояний неоднородна. Помимо формы течения процесса, она зависела от возраста и уровня развития ребенка на том этапе течения болезни.