Симптоматические артериальные гипертензии
Симптоматическими принято считать артериальные гипертензии, возникающие в результате первичного поражения различных органов, участвующих в регуляции уровня артериального давления.
Классификация
Выделяют 4 основные группы симптоматических артериальных гипертензий:
1) нефрогенные (почечные);
2) эндокринные;
3) гемодинамические (обусловленные поражением сердца и сосудов);
4) неврогенные (связанные с поражением нервной системы).
Нефрогенные артериальные гипертензии
Нефрогенные артериальные гипертензии являются наиболее часто встречающейся причиной развития симптоматической гипертензии.
Заболевания почек, наиболее часто приводящие к развитию вторичной гипертензии: атеросклероз почечных артерий, острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, опухоли почек, врожденные аномалии строения почек, нефропатии и др.
Клиническая картина
В клинической картине имеются признаки, указывающие на патологию почек. Наряду с повышением артериального давления могут наблюдаться: изменение цвета и количества мочи, дизурические расстройства, боли в поясничной области, отеки (преимущественно на лице), повышение температуры тела.
В некоторых случаях выявляется изолированная артериальная гипертензия (не сопровождающаяся почечными симптомами). В связи с этим при выявлении повышения артериального давления должно быть проведено обследование с целью исключения патологии почек.
При объективном исследовании может определяться шум над брюшной аортой в месте отхождения почечных артерий (при их сужении). При опухолях и поликистозе почек при пальпации живота пальпируется объемное образование.
Диагностика
План обследования зависит от предполагаемого диагноза.
Общий анализ мочи позволяет выявить изменения мочевого осадка, потерю белка с мочой; проба Нечипоренко — уточнить лейкоцитурию, эритроцитурию, цилидрурию. Посев мочи служит для качественной и количественной оценки бактериурии. Обязательно проводится исследование крови на содержание ренина, ангиотензина.
Экскреторная урография дает возможность определить наличие камней, аномалии строения почек и почечных сосудов.
УЗИ почек оценивает состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов;
Компьютерная томография, контрастная ангиография выявляют органическое поражение почек, контрастная ангиография — поражение почечных сосудов.
Биопсия почки позволяет окончательно верифицировать диагноз.
Эндокринные гипертензии
К эндокринным заболеваниям, сопровождающимся вторичной артериальной гипертензией, относятся: феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, первичный гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз.
Клиническая картина
Заподозрить феохромоцитому позволяет артериальная гипертензия, протекающая в виде внезапных гипертонических кризов, сопровождающихся со следующими симптомами: сердцебиением, мышечной дрожью, болями за грудиной, головными болями, профузными потами, бледностью лица, нарушением зрения, сильной жаждой, частыми позывами к мочеиспусканию.
С диагностической целью можно провести провокационный тест: при феохромоцитоме массаж области почек в течение нескольких минут провоцирует возникновение гипертонического криза.
Для первичного гиперальдостеронизма характерно сочетание артериальной гипертензии с:
1) мышечной слабостью, особенно в мышцах ног;
2) снижением выносливости к физическим нагрузкам;
3) обильным учащенным мочеиспусканием;
4) спазмами и контрактурами мышц ног;
5) парестезиями, чувством онемения в конечностях;
6) периферическими отеками.
Комбинация перечисленных симптомов с повышением температуры тела и болями в животе позволяет заподозрить опухоль надпочечников.
Предположить синдром Иценко-Кушинга можно при развитии гипертензии, совпадающей по времени с появлением следующих признаков:
1) увеличением массы тела, в основном по абдоминальному типу при относительно худых конечностях;
2) лунообразной формой лица;
3) нарушением менструального цикла у женщин;
4) снижением либидо;
5) жаждой;
6) полиурией;
7) кожным зудом;
8) угревой сыпью на лице;
9) розовыми стриями;
10) гипертрихозом.
Диагностика
Диагностика феохромоцитомы. При определении экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче выявляется повышение их уровня.
Компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости дают возможность выявить объемное образование надпочечников. Гистаминовый и регитиновый тесты при феохромоцитоме положительны. Диагностика первичного гиперальдостеронизма. Соотношение выделяемых с мочой натрия и калия более 2:1.
Тест с гипотиазидом (определение содержания в крови натрия и калия после приема гипотиазида) выявляет гипокалиемию.
КОС крови свидетельствует о выраженном алкалозе.
Содержание альдостерона в моче позволяет определить повышение его уровня.
Характерно понижение активности ренина в плазме крови.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга. Содержание 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов в моче повышено.
Исследование суточного ритма секреции 17- и 11-ок-сикортикостероидов в крови выявляет отсутствие суточных изменений содержания гормонов в крови.
УЗИ и компьютерная томография надпочечников позволяют определить объемное образование надпочечников.
Гемодинамические артериальные гипертензии
Подобные состояния обусловлены поражением сердца и крупных сосудов.
Вторичная артериальная гипёртензия может развиваться при атеросклеротическом поражении, коарктации аорты, пороках сердца.
Клиническая картина
Гипёртензия развивается на фоне уже имеющихся заболеваний сердца и сосудов. О гипертензии, развившейся в связи с атеросклеротическим поражением сосудов, могут свидетельствовать: резкое снижение памяти, перемежающаяся хромота, повышение систолического давления при нормальном диастолическом. При этом выявляются признаки атеросклероза периферических артерий. При аускультации выявляются: систолический шум на аорте, акцент II тона во II межреберье справа от грудины.
Для коарктации аорты характерно резкое повышение артериального давления на руках и понижение на ногах, в сочетании с усиленной пульсацией межреберных артерий и ослаблением пульса на сосудах нижних конечностей, а также выявление систолического шума у основания сердца, иррадиирущего по ходу крупных сосудов.
При гипертензии на фоне порока сердца определяются характерные для данной патологии признаки, рассмотренные в соответствующих главах.
Диагностика
Исследование липидного спектра крови свидетельствует о повышении уровня холестерина, триглицеридов бета-липопротеидов, что характерно для атеросклероза
При офтальмоскопии выявляются изменения сосудов глазного дна, типичные для атеросклероза.
Ангиография выявляет локализацию и протяженность поражения аорты при ее коарктации.
Неврогенные гипертензии
Патология обусловлена поражением нервной системы. К развитию гипертензии могут приводить повышение внутричерепного давления, диэнцефальный (гипоталамический) синдром, опухоли ЦНС.
Клиническая картина
Для неврогенных гипертензии характерны: приступообразное повышение артериального давления, интенсивные головные боли, головокружения, различные вегетативные явления, иногда судорожный синдром, обязательно наличие симптомов основного заболевания.
Диагностика
План обследования включает рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, УЗИ мозга, компьютерную томографию черепа.
Лечение
При вторичной гипертензии в первую очередь проводится лечение основного заболевания. Оперативное вмешательство требуется при коарктации аорты, опухолях надпочечников и почек, патологии почечных артерий. При хирургическом устранении причины или медикаментозной коррекции основного заболевания наблюдается, как правило, положительный эффект и в отношении гипертензии.
С целью снижения давления назначают гипотензивные препараты различных групп и их комбинации.