ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
Тема Изучение особенностей фармакотерапии меланомы и роль фельдшера в проведении лечебно-профилактических мероприятий
Выполнила Антипова Диана Ишдавлетовна _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Специальность 31.02.01. Лечебное дело
Группа 401 ф
Руководитель Юлдашбаева Гульшат Фаиловна__-
(Ф.И.О.) (подпись)
ГАПОУ РБ «Сибайский медицинский колледж»,
преподаватель фармакологии первой категории
Выпускная квалификационная работа выполнена с оценкой________
Дата защиты «____»__ июня __20 17 г.
Секретарь ГЭК Юлдашбаева Гульшат Фаиловна _________
(подпись)
г. Сибай, 2017 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Список условных сокращений.
Введение …………………………………………………………………4
1. Теоретические аспекты изучения меланомы кожи…………………5
1.1. Нормативно-правовые документы, регламентирующие лечение данного заболевания………………………………………………………8
1.2. Определение, этиология, патогенез, классификация……………8
1.3. Клинические проявления меланомы кожи……………………...15
1.3.1. Клинические проявления меланомы кожи……………….15
1.3.2. Методы диагностики меланомы кожи …………………...21
1.4. Фармакотерапия меланомы кожи………………………………..25
1.4.1. Иммунотерапия…………………………………………….26
1.4.2. Химиотерапия……………………………………………...27
1.4.3. Хирургический метод лечения……………………………
1.5. Профессиональная роль фельдшера в проведении лечебно – профилактических мероприятий
2. Результаты исследований опытно – экспериментальной работы…..
2.1. Методика и материалы исследования………………
2.2. Результаты статистической обработки данных
2.3. Результаты фармакоэпидемиологического анализа
2.3.1. Результаты опросного метода
2.4. Опытно – экспериментальная работа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
1. ГБУЗ РБ ЦГБ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республике Башкортостан центральная городская больница
2. ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота
3. ЗОЖ – Здоровый образ жизни
4. МЗ - Министерство здравоохранения
5. МНИОИ – Московский научно – исследовательский онкологический институт
6. РБ – Республика Башкортостан
7. РФ – Российская Федерация
8. США – Соединенные Штаты Америки
9. УФ – Ультрафиолетовое облучение
10. ФЗ – Федеральный закон
ВВЕДЕНИЕ.
В мире отмечается неизменная тенденция к росту заболеваемости меланомой кожи. По данным Американского противоракового сообщества, с 1973 по 2015г. заболеваемость меланомой кожи в США удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 000 человек. Статистика по меланоме на 2016 год: диагностировано 76 690 новых меланом (45 060 у мужчин и 31 630 у женщин), от меланомы умерло 9480 человек (6280 мужчин и 3200 женщин).
В целом риск развития меланомы в течении жизни составляет около 2% (1 из 50) для людей с белым цветом кожи, 0,1% (1 из 1000) для афроамериканцев и 0,5 % (1 из 200) для жителей из Латинской Америки.
В Европе самые большие показатели заболеваемости отмечаются в развитых северных странах – Великобритания, Норвегия, Финляндия, Исландия, Дания, Швейцария, Нидерланды и Германия (от 8 до 19 случаев на 100 000 населения); наименьшие показатели – Португалия, Кипр, Болгария (менее 5 случаев на 100 000 населения), средний показатель – Литва, Латвия, Словакия, Польша (5-10 случаев на 100 000 населения).
Аналогичные тенденции зафиксированы в России. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ, заболеваемость меланомой кожи возросла с 36,1 на 100 000 населения в 2004 г. до 54,8 на 100 000 населения в 2014 г. Увеличился удельный вес больных с меланомой с начальной стадией с 64,5% в 204г до 74,3% в 2014 г. Однако, в тоже время снизилась смертность от меланомы с 15,2% (2004 г) до 11% (2014г).
Самые высокие показатели впервые выявленной меланомы в 2014 г. зафиксированы в Москве и Московской области (784 и 449 случаев), Санкт-Петербург (447) и Краснодарском крае (438 случаев) и Краснодарский край (438 случаев), самые низкие показатели Калмыкия (3), Магаданская область (2).
Среди всех злокачественных новообразований кожи меланома занимает особое место. Составляя структурно не более 10% всех форм рака кожи, она ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных образований кожи.
Актуальность: меланома кожи, является одной из наиболее агрессивных опухолей, которая имеет склонность к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию.
Цель работы: Целью данной выпускной квалификационной работы является изучение особенностей фармакотерапии меланомы кожи и роль фельдшера в проведении лечебно – профилактических мероприятий при меланоме кожи.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ медицинской, научной литературы для изучения этиологии, факторов риска, патогенеза, классификация, и клинической картины меланома кожи.
2. Изучить особенности фармакотерапии при меланоме кожи и провести сравнительный анализ эффективности препаратов, применяемых для лечения меланомы кожи.
3. Изучить распространенность меланомы кожи в городе Сибай по данным годовых отчетов.
4. Изучить особенности фармакотерапии различных видов меланомы кожи на базе ГБУЗ РБ ЦГБ г.Сибай
5. Оценить степень информированности населения о факторах риска заболевания, влияния меланома кожи на качество жизни пациентов и провести опытно - экспериментальную работу.
6. Разработать памятки для пациентов с меланомой кожи по рациональному питанию, по профилактике меланомы кожи, и практические рекомендации по фармакотерапии для пациент
7. Определить роль фельдшера в проведении лечебно-профилактических мероприятий при меланоме кожи. Изучить эффективность лечебно – профилактических методов при заболевании меланома кожи.
В исследовательской работе была выдвинута гипотеза:
При знании особенностей фармакотерапии заболевания меланома кожи и проведение на соответствующем уровне лечебно – профилактических мероприятий, может эффективно повлиять на благоприятный исход лечения заболевания.
Объект исследования - Меланома кожи.
Предмет исследования - особенности фармакотерапии и роль фельдшера в лечебно –профилактических мероприятиях при заболевании.
Методы исследования:
1. Научно – теоретический анализ медицинской литературы по данному заболеванию;
2. Статистический метод обработки данных медицинской документации поликлиники ГБУЗ ЦГБ г.Сибай;
3. Анкетирование больных путем случайной выборки;
4. Экспериментальное исследование за пациентами больных меланома кожи;
5. Фармакоэпидемиолгический анализ
Научная новиза исследования. Изучены особенности фармакотерапии заболевания меланома кожи. Исследована роль фельдшера в лечебно –профилактических мероприятиях при меланоме кожи. Разработаны рекомендации по лечебно –профилактическим мероприятиям при заболевании меланомой кожи. Созданы памятки по профилактике заболевания.
Теоретическая значимость работы. Получены дополнительные данные о необходимости усиления работы фельдшера в проведении лечебно –профилактических мероприятий при заболевании меланома кожи.
Практическая значимость работы. Подробно раскрыть и изучить особенности фармакотерапии, а также методы лечения и профилактики при заболевании.
Структура выпускной квалификационной работы. Дипломная работа состоит из? страниц: введения, двух глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫИЗУЧЕНИЯ МЕЛАНОМА КОЖИ.
1.1. Нормативно-правовые документы, регламентирующие лечение данного заболевания.
К нормативно – правовым документам, регламентирующим лечение рака кожи, относятся:
Министерство здравоохранения РФ приказ от 20 декабря 2012 года № 1143н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению).
Статья 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
1.2. Определение, этиология, патогенез, классификация.
Меланома ( меланобластома) – относится к злокачественной опухоли кожи, развивающаяся преимущественно из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих меланины. []
Этиология. Для возникновения любого опухолевого процесса в частности меланомы кожи, необходимо воздействие основного причинного фактора условий окружающей среды и внутренней среды организма человека.
В настоящее время главный этиологический фактор возникновения развития меланомы кожи неизвестен. []
В последнее время удалось выяснить несколько факторов влияния которые статистически достоверно повышают вероятность развития заболевания меланомой кожи. Однако, ни один из данных факторов не может быть признан главным. Все известные этиологические факторы меланомы кожи делятся на: экзогенные (влияние внешней среды) и эндогенные (влияние внутренней среды человека).
Экзогенные факторы:
А) Физико-химические:
1. Место жительства, связанное с ним солнечная УФ-облучение;
2. Травма предсуществующих невусов (родимых пятен);
3. Химические канцерогены (окрашивание волос, нанесение татуажа);
4. Ионизирующая радиация;
5. Электромагнитное излучение.
6. Химические ожоги кожи (попадание кислот и щелочей на кожу);
Б) Социально – экономические:
1. Профессиональные вредности;
2. Длительное пребывание в помещении;
3. Контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассы.
В) Биологические:
1.Питание (пища богатая животными жирами, белками, прием алкогольных напитков);
2.Лекарственные препараты (гормональные контрацептивы, экстрогенные препараты);
3. В анамнезе: вирусная инфекция (краснуха).
Эндогенные факторы:
А) Преканцерозы:
1) Меланоз Дюбрейля
2) Невусы;
3) Пигментная ксеродерма;
Б) Биологические:
1) Биометрические характеристики (цвет кожи, цвет волос, глаз, пигментные невусы (родимые пятна), веснушки);
2) Нарушенная пигментация;
3) Наследственность;
4) Эндокринные нарушения;
5) Сопутствующие заболевания (актинические кератозы кожи лимфогрануломатоз)
Фонотипы кожи:
I - Белая кожа, веснушки, рыжие волосы, голубые глаза.
II - Не склонная к загару кожа без веснушек.
III - Склонная к загару кожа, темные волосы, карие глаза.
IV - Смуглая кожа средиземноморского типа.
V - Очень смуглая кожа (например, у индейцев)
VI - Черная кожа (у африканцев)
Заболеваемость меланомой кожи выше среди европейских жителей с первым и вторым фонотипом кожи, составляющие большую часть Северной Европы. Среди людей с третьим и четвертым фонотипом кожи, риск заболеваемости меланомой кожи значительно ниже, а при пятом и шестом фонотипе риск заболевания меланомой встречается крайне редко.
Значимым фактором развития меланомы кожи у лиц с первым и вторым фонотипом является – периодическая или длительная солнечная инсоляция, в результате временного или постоянного места жительства в жарких регионах.
Патогенез. Меланома кожи уникальна в плане канцерогенеза, т.к. более 50% первичных меланом кожи развивается из предсуществующих пигментных невусов. Это позволяет расценивать как факультативный предрак. Наиболее важным экзогенным этиологическим фактором данной опухоли являются УФ - радиация и травмы невусов.
Механизм канцерогенного действия УФ – радиация заключается в том, что УФ – радиация способствует образованию в нормальных клетках высокоактивных свободных, химических радикалов, которые в свою очередь повреждают ДНК и нарушают нормальную репродукцию клетки.
Клинически указанный механизм канцерогена подтверждает следующий факт: меланома чаще всего возникает после однократного и интенсивного воздействия УФ – лучей (солнечный ожог).
Механизм канцерогенного действия травмы предшествующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию раковой опухоли. Клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно чувствительны, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому, интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации.
Что касается эндогенных канцерогенных факторов развития меланомы кожи, то они воздействуют на длительно пролиферующие нормальные клетки и ткани. Последние в результате могут трансформироваться в опухолевые клетки.
Классификация. В клинической практике существует несколько классификаций, дополняющих и уточняющих друг друга, классификация по стадиям, по системе TNM, глубине инвазии по Clark и по Breslow. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Классификация по системе TNM:
T – распространенность первичной опухоли (размеры оценивают после иссечения опухоли).
N – наличие, отсутствие и распространенности метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
При односторонних опухолях:
§ Голова, шея: предушные, подчелюстные, шейные и
надчелюстные лимфатические узлы;
§ Грудная клетка: подмышечные лимфатические узлы;
§ Верхние конечности: локтевые и подмышечные лимфатические
узлы;
§ Живот, ягодицы, пах: паховые лимфатические узлы;
§ Нижние конечности: подколенные и паховые лимфатические
узлы;
§ Перианальная область: паховые лимфатические узлы.
Патоморфологическая классификация pTNM:
рТ0 – первичная опухоль не обнаруживается:
рТ1 – меланома толщиной до 1,0 мм наличие или отсутствие
изъязвлений;
рТ2 – меланома толщиной 1,1 – 2 мм с наличием или отсутствием
изъязвлений;
рТ3 – меланома толщиной 2,1-4 мм с наличием или отсутствием
изъязвлений;
рТ4 – меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием
изъязвлений;
Классификация по стадиям:
Стадия 1 – Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая, пигментная, прорастает только в кожу, не затрагивая глублежащие ткани. Регионарные лимфатические узлы не поражаются метастазами.
Стадия 2 – а) пигментные опухоли бородавчатого или папиллломатозного характера, также плоские изъявляющиеся, величиной более 2 см наибольшем диаметре, с подлежащей инфильтрацией подлежащей клетчатки, не поражает лимфатические узлы.
б) такие же опухоли, как при стадии 2 а, но с поражением лимфатических узлом, с последующим метастазированием;
Стадия 3 – а) пигментные опухоли различной величины и формы, прорастающие в подкожную клетчатку, без метастазов;
б) пигментные опухоли любого размера, с множественными метастазами;
Стадия 4 – первичная опухоль любой величины, с наличием отдаленных метастазов в глубь лежащие ткани и органы.
Классификация по W.H.Clark.
Учитывает не столько форму пигментного образования и его клеточный тип, сколько глубину интенсивного роста, которая определяется гистологически после удаления опухоли:
I уровень – клетка меланомы находится в пределах эпидермиса, процесс соответствует стадии in situ;
II уровень – опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы;
III уровень – клетка меланомы заполняет весь сосочковый слой дермы, но не проникает в сетчатый слой;
IV уровень – инвазия сетчатого слоя дермы;
V уровень – инвазия подлежащей жировой клетчатки;
Классификация по А.Breslow.
Аналогично методу W.H.Clark и заключается в измерении глубины инвазии в миллиметрах. А.Breslow предложил делить опухоли на группы на основании так называемых контрольных точек толщины, которые, по его мнению, ассоциируются с прогнозом. Величина 0,75 мм была определена автором как гарант безрецивидного выживания больных. При толщине опухоли до 1,5 мм процесс метастазирования главным образом связан с поражением лимфатических узлов. При увеличении этого параметра возрастает вероятность гематогенного метастазирования. При увеличении толщины опухоли более 4 мм прогноз заболевания резко ухудшается из-за большой вероятности появления гематогенных и лимфогенных метастазов в ближайшие сроки наблюдения.
Автором было выделено пять групп ивазии
1. меньше чем 0,76 мм.
2. 0,76-1,50 мм;
3. 1,51-2,25 мм;
4. 2,26-3,0 мм;
5. более 3,0 мм.
Таким образом, по указанным выше параметрам можно определить риск метастазирования меланомы, низкий риск метастазирования – опухоли 1,2,3 уровней по W.H.Clark и глубиной инвазии менее 0,76 мм., высокий риск метастазирования – опухоли 4, 5 уровней по W.H.Clark и глубиной инвазии более 1,5 мм.
Классификация по локализации.
1. Меланома анального канала. Меланома анального канала составляет 17,8% всех злокачественных опухолей анального канала и 1,5% всех меланом. Клиническая картина аналогична таковой при плоскоклеточном раке этой зоне. Как правило, меланома анального канала розового, а не черного, как на коже, цвета, визуально не пигментированы.
При малейшем подозрении на меланому анального канала для диагностики следует использовать цитологическое исследование мазков – отпечатков, взятых с поверхности опухоли, так как стандартная щипцовая или ножевая биопсия способствует генерализации процесса и ухудшает отдаленные результаты лечения.
Местнораспространенные формы меланомы анального канала встречаются крайне редко (до 4,4%). Местное рецидивирование после радикального иссечения небольших меланом I-IIa стадии тоже наблюдается крайне редко.
2. Меланома вульвы. Меланома вульвы составляет около 5% злокачественных новообразований вульвы. Для нее характерно вовлечение клитора, больших и малых половых губ. Встречаются как пигментные, так и беспигментные формы.
Меланома вульвы – агрессивная опухоль, склонная к широкому метастазированию даже при небольших размерах. С прогностических позиций для меланомы вульвы наиболее важны уровень инвазии по Кларку и толщина опухоли по Бреслоу. Выживаемость пациентов с заболеванием меланома вульвы прогрессивно падает с увеличением глубины инвазии. Вместе с тем метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечается лишь у больных с 4-5-м уровнями инвазии.
Крайне затруднительна постановка правильного диагноза меланомы вульвы, возникшей из пигментных невусов. Симтомами тревоги являются: быстрый рост невуса и увеличение его плотности, изменение пигментации (чаще усиление), появление красноты в виде ассиметричного венчика вокруг невуса, изъязвление с образованием корочки и кровоточивости, появление папилломатозных выростов, трещин, новых узелков (сателлитов), увеличение лимфатических узлов.
При меланоме вульвы биопсия недопустима, так как ведет к быстрой генерализации процесса. Меланома вульвы может метастазировать гематогенно, минуя фазу регионарных метастазов. Чаще всего поражаются легкие и печень, реже – головной мозг, почки, надпочечники и кости.
3. Меланома влагалища. Меланома влагалища – часто встречающаяся форма злокачественных опухолей влагалища, которая обычно локализуется в его нижней трети. Нередко меланома имеет темно – серую или синеватую пигментацию. Ее типичный признак – изъязвление опухоли. Могут быть пигментные и беспигментные формы.
4. Меланома шейки матки. Меланома шейки матки встречается крайне редко. Гистологическая картина и тактика лечения при ней аналогичны таковым при меланоме других локализаций. Прогноз зависит от глубины инвазии опухоли.
1.3.Клинические проявления меланомы кожи.Методы диагностики.
1.3.1.Клинические проявления меланомы кожи.
По гистологическому варианту и распространенности опухоли выделяют четыре вида меланом.
I. Поверхностная меланома. Составляет 70% всех меланом. Чаще всего располагается на спине и голенях. Средний возраст больных составляет - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз благоприятный.
II. Акролентигиозная и слизистая меланома. Составляет 10% всех меланом. Появляются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно, в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Чаще всего встречается у представителей негроидной расы около 70%, крайне редко у европеоидов меньше 19%. Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
III. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки). Самая редкая форма. Развивается после 60 лет. Узелки в виде пятен от желто – коричневого до почти черного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируется в гладких веснушках. Растет медленно, в радиальном направлении, в верхних слоях дермы.
IV. Узловая меланома. Составляет 15% всех случаев меланом. Встречается в пожилом возрасте. Синего цвета, без определенной локализации. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз чаще всего неблагоприятный.
Первые три типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку они в своем развитии проходят две фазы роста:
1) горизонтальная: опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи;
2) вертикальная: постепенно в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты.
Главные диагностические отличия вертикального роста от радикального – наличие дермальных опухолевых гнезд, больших по размеру, чем интрадермальные и присутствие любого количества митозов в дерма.
Узловая меланома характеризуется быстрым ростом, развивается в течении нескольких месяцев и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы кожи, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.
Возможно и другое клинико – морфологическое деление меланом:
1. Меланомы без фазы радиального роста:
- узловая меланома;
2. Меланомы с фазой радиального роста:
- поверхностно распространенная меланома;
- меланома типа злокачественного лентиго;
- акрально – лентигинозная меланома или лентигиозная меланома
слизистых;
- меланома с неклассифицируемой фазой радиального роста;
3. Необычные и неклассфицируемые формы меланом:
- десмопластическая и нейротропная меланома;
- минимально отклоненная меланома;
- злокачественный голубой невус;
В связи с тем, что меланома происходит их пигментирующих клеток (меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях. Наиболее часто пигментные злокачественные опухоли встречаются на коже. Далее по частоте локализации меланом поражаются глаза, область наружных половых органов, прямая кишка итд.
Пигментные злокачественные опухоли отличаются разнообразием клинической картины: различная форма, окраска, величина, консистенция и размеры первичного злокачественного новообразования.
Классическое первичное проявление меланомы – появление нового или изменение уже существующего пигментного пятна. Образование демонстрирующее заметную склонность к разрастанию на протяжении периода от недель до месяцев или нарушению равномерности окраски (черная, оттенки коричневого, красного, голубого и белого), нужно обязательно обследовать, в т.ч. с помощью биопсии.
Начальная стадия заболевания в типичных случаях проявляется следующим образом: родимое пятно в разные периоды жизни носителя после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться в размерах, менять свою форму, окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования.
Меланома кожи имеет разную величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску.
Размеры. Обычно на ранних стадиях диаметр опухоли не превышает 1-2 см, на поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов.
Форма. Меланома кожи может выглядеть как плоское пигментное пятно, слегка выпячивать, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т.д. Опухоль может быть округлой, овальной, полигональной или любой другой неправильной формы. Чаще всего отмечается одиночная опухоль. Иногда вблизи нее образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным образованием (мультицикличная форма), или располагаются рядом.
Поверхность. Меланома бывает гладкой, блестящей, как бы зеркальной. Позже возникают неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей травме. По мере роста опухоли, нередко наблюдается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающий цветную капусту. Иногда опухоль покрыта истонченной кожей без признаков изъявления. В редких случаях заболевание начинается проявляться в виде ограниченной красноты, которое вскоре превращается в незаживающую язву из опухолей разной консистенции.
Консистенция. Консистенция пигментной злокачественной опухоли бывает мягкой, плотной или жесткой. Нередко одна и та же опухоль образует участки разной консистенции.
Окраска. В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми, багровыми, сине – черными или аспидно – черными, как черная тушь. Пигментация новообразований может быть равномерной или неравномерной. Как правило, опухоль кажется более пигментированной в центре, чем по краям, имеет типичный черный ободок вокруг основания или пеструю окраску (в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно рассеян по всей поверхности).
Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может локализоваться в его центре или исходить из одного из периферических участков, образуя эксцентрично растущую, ассиметрично расположенную опухоль.
Обычно пациенты с меланомой кожи предъявляют жалобы на возникновение или рост уже имевшегося пигментного новообразования, появление кровоточивости при легком травмировании, неприятные ощущения в области опухоли.
Наряду с изучением пигментного новообразования обязателен осмотр кожных покровов всего тела. Визуально анализ включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики его эволюционных изменений. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:
A – asymmetry (асимметричность). Для меланомы характерна асимметрия, выражающая в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.
B – boundary (граница). Край меланомы кожи обычно неровный, изъявленный.
C – color (цвет). Неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы: от черного до белого и голубого.
D – dimension (размеры). Диаметр более 6 мм, однако данная характеристика является не обязательной.
E - evolution (развитие). Какие-либо пигментные изменения образования в течении последних 6 месяцев – 1 года или образование возвышается над поверхностью кожи. Иногда данный алгоритм дополняется категорией Н hemorraghia (кровоточивость), так как при меланоме часто возникает кровоточивость поверхности опухоли.
Лучше запомнить признаки меланомы кожи по правилу «ФИГАРО»:
Ф – форма выпуклая:
И – изменение размеров, ускоренный рост;
Г – границы неправильные, края изрезанные;
А – асимметрия – одна половина образования не похожа на другую;
Р – размер: диаметр не менее 6 мм;
О – окраска неравномерная, беспорядочные серые, черные, розовые пятна.
14 признаков перерождения «родимого пятна» в меланомы (приводятся в порядке прогрессирования):
1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;
2. Формирование блестящей, глянцевой поверхности невуса;
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний краев невуса, т.е изменение его формы;
4. Горизонтальный рост невуса;
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса;
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих корочек;
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса;
8. Частичное или полное изменения окраски невуса – меланомы появление участков депигментации; образование мелких узелков на поверхности невуса – меланомы;
9. Вертикальный рост невуса – меланомы над окружающими на поверхности невуса – меланомы;
10. Изменение консистенции невуса – меланомы, определяемое пальпаторно, т.е его размягчение;
11. Изъязвление эпидермиса над невусом – меланомой;
12. Воспаление в области невуса – меланомы и в окружающих тканях
13. Мокнутье и кровоточивость поверхности невуса – меланомы
14. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса – меланомы.
1.3.2.Методы диагностики.
Несмотря на то, что меланома кожи – опухоль визуальной локализации, в ряде случаев ее диагностика представляет определенную трудность. Основываясь исключительно наклинических данных, отличить пигментный невус от меланомы иногда невозможно.
Обычно пациенты с меланомой кожи предъявляют жалобы на возникновение или рост уже имевшегося пигментного новообразования, появление кровоточивости и субъективные неприятные ощущения в области новообразования. Диагностическая ценность этих симптомов в значительной мере повышается при уточнении их длительности и динамики во времени.
Наряду с изучением пигментного новообразования обязателен осмотр кожных покровов всего тела. Визуальный анализ пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики его эволюционных изменений.
Сопоставление визуальной информации с данными анамнеза позволяет более точно осуществить клиническую диагностику.
Выявление одного или нескольких симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз. При этом отдельные проявления активизации невуса имеют разное диагностическое значение.
Методы специального обследования. Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма, первоначальный анализ пигментного образования может быть затруднительным. Проблемы в визуальной оценке возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.
Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи:
I. Доброкачественные образования:
1. подногтевая и подэпидермальная гематома;
2. гемангиома;
3. пигментированная гистиоцитома;
4. грибковое поражение ногтевого ложа;
5. инфильтрация кожи меланином, железом, а также экзогенным или
неидентифицируемым эндогенным пигментом;
6. пиококковая гранулема;
7. внеполовой твердый шанкр;
8. фиброксантома.
II.Пигментированныедоброкачественные образования:
1. базально-клеточная и шиповидно-клеточная папиллома;
2. актиническая кератоз;
3. доброкачественная эпителиома Малерба;
4. атерома;
5. нейрофиброма;
6. меланоакантома;
7. меланотическая прогнома.
III. Пигментированные злокачественные опухоли:
1. плоскоклеточный рак кожи;
2. базалиома;
3. болезнь Педжета;
4. злокачественная шваннома.
IV. Беспигментные злокачественные опухоли:
1. псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы;
2. несекретирующая аденокарцинома;
3. различные виды сарком, включая синовиальную, фибро- и
лимфангиосаркому;
4. саркома Капоши;
5. рак сальной железы (из придатков кожи);
6. метастазы опухолей других локализаций в кожу.
Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В данной ситуации проведение эксцизионной биопсии всех новообразований не представляется возможным. Требуется более точная предварительная диагностика.
В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи. Одним из которых считается эпилюминесцентная дерматоскопия. Она позволяет оценить как классические ABCDE – симптомы при 10-6- кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических признаков меланомы. В большинстве случаев удается дифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образование, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения.
К дополнительным методам обследования также относится радиоизотопная диагностика (32Р) и термография.
Радиоизотопная диагностика - интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфор в ткани, растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение - оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания.
Термодиференцильный тест основан на разнице температур между участком, пораженным опухолью, и симметричным здоровым участком здоровой кожи. Исследование проводят с помощью электротермометра путем измерения температуры каждого пораженного участка в 10 точках. Если средняя разница температур более 1 С, полученные данные расценивают как положительные.
Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов исследования повышает возможность установления правильного диагноза.
Метод диагностики меланомы кожи, основанный на развитии спонтанной и лучевой меланурии (реакция Якша), на сегодняшний день представляет больше исторический интерес.
Цитологическое исследование, позволяет уточнить диагноз меланомы кожи на дооперационном этапе, выполняется исключительно при наличии изъязвления на поверхности опухоли или увеличенного лимфатического узла.
Эксцизионная биопсия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием. Используется при опухолях менее 1,5 см в диаметре в областях, где ее иссечение не повлечет за собой выраженный косметический дефект, и заключается в полном иссечении опухоли с отсутствием от ее краев на 2-10 мм.
Учитывая то, что опухоль склонна к раннему гематогенному метастазированию, кроме общеклинических обследований пациентов с подозрением на меланому кожи, в обязательном порядке проводят рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно проводятся остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, а также компьютерная томография головного мозга.
1.4.Фармакотерапия меланомы кожи.
&nbs