Дифференциальную диагностику ФМ необходимо проводить с бактериальным фарингитом и тонзиллитом, лептотрихозом, лейкоплакией, ксеростомией слизистой оболочки глотки, красным плоским лишаём, скарлатиной, дифтерией, туберкулёзом, сифилисом, ангинозной формой инфекционного мононуклеоза, фузоспирохетозом глотки (ангиной Симановского-Плаута-Венсана-Раухфуса), истинной (вульгарной) пузырчаткой, гранулематозом Вегенера, злокачественными новообразованиями, неврозами глотки.
Дифференциальная диагностика ЛМ осуществляется с раком гортани, туберкулезом и сифилисом гортани, гранулематозом Вегенера, склеромой, первичным амилодиозом гортани, саркоидозом. Окончательный дифференциальный диагноз при ларингите ставится в результате гистологического исследования.
Больных, страдающих грибковым поражением глотки и гортани, обследуют на ВИЧ-инфекцию, т.к. часто это заболевание бывает единственным её проявлением на ранних стадиях.
Показания к консультации других специалистов
Для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в глотке и гортани показана консультация гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, терапевта, гастроэнтеролога, ревматолога и фтизиатра.
Пример формулировки диагноза
Хронический катаральный фарингит грибковой этиологии (Фарингомикоз).
Кандидозный тонзиллит. Обострение.
Хронический гиперпластический ларингит грибковой этиологии, обострение (ларингомикоз).
Лечение
Целью лечения являются элиминация гриба – возбудителя микоза, а также коррекция иммунодефицитного состояния.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации являются осложнённые формы тонзилломикоза аспергиллёзной этиологии.
Немедикаментозное лечение
Большое значение при лечении ЛМ имеет ограничение голосовой нагрузки, при этом шепотная речь запрещена. Необходимо создание условий для формирования физиологического типа фонации. В тех случаях, когда напряженная фонация является одним из этиопатогенетических факторов, а также при наличии расстройства голоса после хирургического вмешательства или в исходе воспаления, показана фонопедия. Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды. Решающее значение имеет отказ от курения. При сохранении сухости слизистой оболочки гортани назначают ингаляции с минеральными водами и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении.
Медикаментозное лечение
Лечение всегда следует начинать с элиминации возбудителя. При проведении лечения необходимо учитывать предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечения антимикотиками. Коррекция общих и местных предрасполагающих факторов проводится одновременно либо вторым этапом.
Традиционно лечение ФМ начинают с применения местных форм противогрибковых препаратов. К ним относятся водные суспензии полиеновых антимикотиков и производные имидазола, назначаемые в виде аэрозолей, растворов, капель, жевательных таблеток. Полиеновые антимикотики местного действия (нистатин, натамицин, амфотерицин В) в России, к сожалению, представлены в формах, не приспособленных для нанесения на слизистую оболочку полости рта и глотки, поэтому врачу и пациенту необходимо адаптировать их самостоятельно. Необходимо объяснить пациенту, что любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта. Разжёванная после еды таблетка нистатина в виде кашицы должна находиться в полости рта несколько минут. Можно приготовить суспензию нистатина, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объёмом воды (уровень доказательности II).
Из производных имидазола широко применяется клотримазол в виде раствора для смазывания полости рта и миконазол в виде геля. Также возможно применение растворов антисептиков и красителей, однако эти препараты уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки и к ним быстро развивается устойчивость возбудителей ФМ. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать, в отличие от растворов антимикотиков (уровень доказательности II).
Системные препараты не рекомендуются в качестве средств первого выбора, их назначают только при определённых показаниях: неэффективность местной терапии; частые рецидивы после местной терапии, хронические многолетние рецидивирующие формы ФМ; иммунодефицит на фоне ВИЧ-инфекции; сопутствующие онкологические заболевания; тяжёлые формы сахарного диабета; сопутствующий кандидоз гладкой кожи и её придатков (уровень доказательности II).
Препаратом выбора при назначении системной терапии иммунокомпетентным пациентам является флуконазол. Для лечения обострений ФМ у пациентов с иммунодефицитом доза флуконазола увеличивается до 200 мг/сутки, а продолжительность терапии — до 28 дней, при этом обязателен приём «противорецидивной» дозы — 100 мг флуконазола 3 раза в неделю пожизненно (уровень доказательности I).
Препаратом резерва для проведения системной терапии ФМ и ЛМ являются итраконазол и кетоконазол. Они назначаются пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу. Альтернативными препаратами являются: амфотерицин В, вориконазол, позаконазол и каспофунгин. Они назначаются только в стационаре, только по жизненным показаниям пациентам с иммунодефицитом различного генеза. Лечение обострения ФМ должно продолжаться в среднем 2–3 недели и в течение 1 недели после стихания жалоб и клинических признаков заболевания. При лечении ЛМ применяют те же препараты, что и при терапии ФМ, но при лечении ЛМ увеличивают продолжительность курса и дозу системного противогрибкового препарата (уровень доказательности II).
Ведущее место в лечении больного хроническим ларингитом занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций применяют муколитические, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также минеральную воду. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления, так при выраженном воспалении – ингаляции выполняют не только с антисептиками, но и водным раствором амфотерицина В. Длительность курса ингаляций с амфорерицином В не должен превышать 2 недель и проводиться в условиях стационара (уровень доказательности II).
Таблица 1. Режимы применения местных противогрибковых препаратов для лечения фарингомикоза
| Препарат | Лекарственная форма | Способ применения |
| Нистатин | Таблетки по 250 000, 500 000 ЕД | Рассасывать или разжёвывать 4 раза в день после еды (B-II) |
| Водная суспензия 100 000ЕД/1 мл (готовится ex temporе) | Смазывание поражённых участков 4–6 мл 4 раза в сутки или полоскание глотки 20 мл 4–5 раз в сутки в течение 1 мин (B-II) | |
| Амфотерицин В | Суспензия 100 мкг/мл (готовится ex tempore) | Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 4 раза в сутки (C-I) |
| Натамицин | Суспензия, 2,5% | Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 6 раз в сутки (C-I) |
| Клотримазол | Раствор, 1% | Смазывание поражённых участков 1 мл раствора 4 раза в сутки (B-I) |
Таблица 2. Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов для лечения ФМ и ЛМ у иммунокомпетентных пациентов.
| Препарат | Лекарственная форма | Режимы применения |
| Флуконазол | Капсулы, 50 или 100 мг | Внутрь, 50–100 мг в сутки в течение 14 дней (A-I) |
| Итраконазол | Раствор для приёма внутрь, 10 мг/мл | Внутрь, 200 мг в сутки в течение 14 дней (B-I) |
| Капсулы, 100 мг | Внутрь, 100–200 мг в сутки в течение 14 дней (B-II) | |
| Кетоконазол | Таблетки, 200 мг | Внутрь, 200–400 мг в сутки в течение 28 дней (B-II) |
| Вориконазол | Таблетки, 50 или 200 мг | Внутрь, 200 мг 2 раза в сутки или 6 мг/кг в сутки в 2 приема, затем 4 мг/кг в 2 приема (A-I) |
| Позаконазол | Суспензия, 40 мг/мл | Внутрь, 400 мг 2 раза в сутки первые 3 дня, затем 400 мг в сутки в течение 28 дней (A-II) |
| Каспофунгин | Лиофилизированный порошок | Внутривенно, 70 мг первые сутки, затем 50 мг в сутки (A-I) |
| Амфотерицин В | Лиофилизированный порошок, 50 000 ЕД | Внутривенно капельно, 0,3 мг/кг в сутки (B-II) |
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при ФМ и ЛМ не проводится.
Дальнейшее ведение
Пациенты с грибковым поражением глотки и гортани должны находиться на диспансерном учете у оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 2 месяца, а при благоприятном течении 4 раза в год.
Прогноз
При своевременном обращении и адекватной противогрибковой терапии – благоприятный.
Список литературы
1. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В.. Диагностика микозов. Пособие для врачей. С-Пб.2004.185с.
2. Веселов А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более чем 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008; том 10, № 4. С. 345–354
3. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Ви Джи Групп, 2008. – 336 с.
4. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Фарингомикоз. Диагностика, профилактика и лечение. Медицинский совет. 2013. № 2. С. 42-45
5. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов. «Вестник оториноларингологии» №6, 2012г. Москва стр.76-81
6. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Д.И. Красникова, Андреенкова О.А. Рациональные методы лечения кандидоза ВДП. Успехи медицинской микологии. Том11. Глава 3. 2013г. Москва с.99-102;
7. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б.. Опыт применения флуконазола для лечения фарингомикоза. Проблемы медицинской микологии. Т6, №2, 2004 с.89-90
8. Курдина М.И., Иванников И.О., Сюткин В.Е.. Системные антимикотики при дерматомикозах и патологии гепатобилиарной системы. Пособие для врачей. Москва, Медиа Сфера, 2004г.
9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М.: Бионом-пресс 2003г. 440с.
10. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15.
11. Gonzalez GM, Fothergill AW, Sutton DA, et al. In vitro activities of new and established triazoles against opportunistic filamentous and dimorphic fungi. Med Mycol 2005;43:281-84.
12. Практическое руководство по лечению кандидоза. Peter G. Pappas, John H. Rex, Jack D. Sobel, et all. Edwards Clinical Infection Diseases – 2004 -Vol. 38-P. 161-189
13. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med 2002;346:225-34.
14. Alexander B, Pfaller M. Contemporary tools for the diagnosis and management of invasive mycosis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: S15–27.
15. Anaissie EJ, McGinnis MR., Pfaller MA (eds.) Clinical Mycology, 2nd Ed. Churchill Livingstone, 2009.
16. Benson CA, Kaplan JA, Masur H, Pau A, Holmes K. Treating opportunistic Infections among HIV-infected adults and adolescents. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: S131–235.
17. Cornely OA, Lasso M, Betts R, et al. Caspofungin for the treatment of less common forms of invasive candidiasis. J Antimicrob Chemother 2007; 60:363–9.
18. Deray G. Amphotericin B nephrotoxicity. J Antimicrob Chemother. 2002; 49 (Suppl 1):37–41.