ДИФТЕРИЯ
Дифтерия - острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризуется фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек с образованием пленчатого налета, явлениями интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, почек.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенных дифтерийных микробов.
Важная эпидемиологическая роль принадлежит бактерионосителям. Интенсивность бактериовыделения у носителей существенно меньше, чем у больных с манифестными формами заболевания, однако развитие инфекционного процесса не сопровождается клиническими проявлениями, поэтому инфекция своевременно не диагностируется. Кроме того, число бактерионосителей в сотни раз превышает число больных манифестными формами. Больные или носители выделяют возбудителя во внешнюю среду при дыхании, разговоре, кашле, чихании.
Аэрозольный механизм передачи инфекции реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Возможно заражение дифтерией через инфицированные предметы быта.
Восприимчивость к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета. Антитоксический иммунитет формируется в результате профилактических прививок или перенесенной болезни. Возможны редкие случаи повторных заболеваний дифтерией и дифтерии у привитых.
Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются в осенне-зимний период.
Этиология и патогенез
Возбудитель заболевания – Corynebacterium diphtheria- прямые или слегка изогнутые палочки с колбовидными утолщениями на концах. Грамположительны, неподвижны, спор не образуют, хо-рошо размножаются при свободном доступе кислорода на питательных средах, содержащих кровь или сыворотку. По культураль-но-биохимическим признакам различают три типа дифтерийных палочек: gravis, m[tis, intermedius. Коринебактерии дифтерии устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. При кипячении погибают сразу; чувствительны к дезинфицирующим средствам.
Важнейшее свойство возбудителя — токсигенность. Дифтерию вызывают только токсигенные коринебактерии, то есть продуцирующие экзотоксин.
Истинный дифтерийный токсин — гистотоксин — представляет собой белок, который проникает в клетку и, блокируя белковый синтез, вызывает ее гибель.
Дифтерийный токсин обладает иммуногенностью, то есть способностью вызывать в организме образование специфических антител - антитоксинов. Обезвреженный формалином, но не утра-тивший иммуногенных свойств токсин - анатоксин — применяется для иммунизации.
Кроме гистотоксина повреждающее действие на клетки и ткани оказывают другие токсины и ферменты, секретируемые коринебактерией дифтерии.
Входными воротами инфекции (рис. 5) являются слизистые оболочки ротоглотки, гортани, носа, возможно внедрение возбудителя иными путями, что обусловливает развитие дифтерии редких локализаций (глаза, уха, половых органов, кожи). Фиксация на клетках тканей и последующее размножение коринебактерий дифтерии сопровождается продукцией токсина, который оказывает как местное (фибринозное воспаление), так и общее резорбтивное действие. В месте проникновения токсин вызывает коагуляционный некроз эпителия, парез капилляров с развитием застойной гиперемии, повышение проницаемости сосудистой стенки с накоплением выпота, богатого фибриногеном. При контакте с некротизированным эпителием под действием ферментов фибриноген превращается в фибрин, и таким образом на поверхности пораженных покровов формируется фибринозная пленка, давшая название заболеванию (diphthera — пленка). Из-за спаянности волокон фибрина налет приобретает эластичную консистенцию.
Фибринозное воспаление на слизистой оболочке ротоглотки, покрытой многослойным плоским эпителием, носит название дифтеритического. Только дифтеритическое воспаление обеспечивает быстрое и интенсивное всасывание дифтерийного токсина в лимфо- и кровоток и может привести к развитию токсических форм болезни.
На слизистых оболочках, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), возникает крупозное воспаление, при этом пленка, как правило, легко отделяется от подлежащей ткани. Крупозное воспаление, не сопровождаясь выраженной специфической интоксикацией, может быть причиной дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей.
Лимфогематогенное распространение токсина приводит к появлению симптомов интоксикации, возникновению воспалительно-дегенеративных процессов и микроциркуляторных нарушений в сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках и других органах. В развитии токсических и гипертоксических форм болезни имеет значение сенсибилизация организма.
У рекойвалесцентов дифтерии формируется иммунитет, который носит антитоксический характер.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (чаще 3—5 дней).
В клинической классификации дифтерии учтены локализация и распространенность местного воспалительного процесса, характер течения (типичные и атипичные формы) и степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая формы) заболевания.
По локализации различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, носа, глаз, уха, половых органов, кожи. При поражении нескольких органов выделяют комбинированные формы.
Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки, на долю которой приходится 90-95 % всех случаев заболевания. Дифтерия ротоглотки может протекать в локализованной, распространенной, токсической формах.
Локализованная форма характеризуется расположением налетов только на нёбных миндалинах. Заболевание, как правило, начинается остро, с недомогания, общей слабости, разбитости, нерезкой головной боли, повышения температуры тела, которая может быть как субфебрильной, так и достигать 38,5-39 °С. Однако лихорадка держится не более 2-3 суток, температура тела нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений в ротоглотке. С первых часов болезни или к концу первых суток у больных появляется умеренная боль в горле при глотании, иногда с одной стороны.
При объективном обследовании отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса, небольшое увеличение регионарных (углочелюстных - верхних переднешейных) лимфоузлов. Они малоболезненны, подвижны, эластической консистенции. При омотре ротоглотки - неяркая застойная гиперемия слизистой оболочки, умеренный отек миндалин, мягкого нёба, дужек. Налет на миндалинах в первые часы заболевания тонкий, напоминающий густую паутину, его можно легко снять ватным тампоном, но на месте снятого налета быстро появляется новая, уже не снимающаяся пленка. К концу первых или началу вторых суток налет плотный, гладкий, с четко очерченными краями, грязно-серого цвета с перламутровым блеском или желтоватый, довольно толстый, покрывает всю миндалину, выступая над ее поверхностью (пленчатая форма). Налеты с трудом снимаются шпателем, их можно оторвать с помощью пинцета, после чего отмечается кровоточивость подлежащей слизистой оболочки. Пленка не растирается между предметными стеклами, тонет при погружении в воду. На 4-5-й день болезни налеты становятся более рыхлыми и снимаются легко.
При наличии на миндалинах плотно сидящих островков налета белого или серовато-белого цвета диагностируют островчатую форму локализованной дифтерии ротоглотки, протекающей с не-значительной интоксикацией. К атипичным относится катаральная форма (без налетов).
Распространенная форма дифтерии ротоглотки может возникать первично или развиваться из локализованной и характеризуется распространением фибринозного налета за пределы нёбных мин-далин на нёбные дужки, язычок, мягкое нёбо, заднюю стенку глотки, выраженными симптомами интоксикации, большими размерами и болезненностью регионарных лимфоузлов.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки начинается бурно, с озноба, подъема температуры тела до 39-40 °С, появления головной боли, резкой слабости, боли в горле при глотании, у детей иногда наблюдаются боли в животе, рвота. Больные бледные, адинамичные, отмечается тахикардия, снижение АД.
Характерный признак этой формы заболевания — нарастающий безболезненный, тестоватой консистенции отек шейной клетчатки, возникающий вначале вокруг увеличенных регионарных лимфатических узлов, затем спускающийся вниз по передней поверхности шеи и грудной клетки. Выраженность и распространенность отека являются критериями степени тяжести процесса. При токсической дифтерии I степени отек достигает середины шеи, при II степени — ключицы, при III степени распространяется ниже ключицы, может наблюдаться отек лица, задней поверхности шеи. При токсической дифтерии II и III степени выявляется симптом «желе»: короткие толчки, производимые концом пальца по отечным тканям шеи, вызывают вздрагивание последних наподобие желе, что позволяет определить границы отека.
При осмотре ротоглотки отмечаются гиперемия, выраженный отек нёбных миндалин и окружающих тканей. Налеты, вначале небольшие, очень быстро, в течение нескольких часов, занимают всю поверхность миндалин и распространяются на язычок и дужки. На 2-3-й день болезни налеты толстые, грязно-серые, местами пропитаны кровью, покрывают миндалины, дужки, мягкое и твердое нёбо, стенки глотки. Гиперемия к этому времени уменьшается и имеет синюшный оттенок, а отек слизистой увеличивается, вследствие чего миндалины смыкаются, и отечный язычок может быть ущемлен ими. Дыхание, глотание затрудняются, голос становится гнусавым, рот больного открыт, язык сухой, обложен. Изо рта специфический сладковато-при-торный запах.
Температура тела часто на 4—6-й день болезни снижается и в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной.
При субтоксической форме дифтерии ротоглотки местные проявления и симптомы интоксикации выражены слабее. Отек шейной клетчатки односторонний до середины шеи или только вокруг регионарных лимфатических узлов.
Гипертоксическая и геморрагическая формы являются наиболее тяжелыми проявлениями дифтерии. При гипертоксической форме вследствие развития ИТШ летальный исход может наступить на 2-3-й день болезни, при геморрагической - в начале 2-й недели заболевания в результате рано возникающего дифтерийного миокардита и нарастающего геморрагического синдрома.
Дифтерия дыхательных путей занимает второе место по тяжести после токсической формы. Учитывая распространенность воспалительного процесса, выделяют:
дифтерию гортани - круп локализованный (истинный круп);
дифтерию гортани и трахеи — круп распространенный;
дифтерию гортани, трахеи и бронхов — нисходящий круп.
Дифтерийный круп характеризуется постепенным развитием трех основных симптомов: осиплости голоса, «лающего» кашля и стенотического дыхания, которые без лечения прогрессируют. Заболевание протекает на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Последовательное возникновение симптомов крупа при дифтерии гортани у детей позволяет выделить три его периода: катаральный или дисфонический, стенотический и асфиктический.
Дисфонический период длится 1-3 дня. Голос при разговоре и плаче делается сиплым, а кашель хриплым. Постепенно голос становится все глуше, а кашель — «лающим» или «каркающим».
Во время стенотического периода голос и кашель становятся беззвучными. При вдохе сначала появляется еле слышимый свистящий звук. Постепенно свист при вдохе усиливается, к нему присоединяется свистящий звук затрудненного выдоха -возникает шумное стенотическое дыхание, сопровождающееся резким втяжением податливых частей грудной клетки и напряжением вспомогательной дыхательной мускулатуры. При каждом вдохе резко расширяются крылья носа. Первоначально учащенное дыхание в дальнейшем замедляется, изменяется его ритм. Набухают вены шеи. Кожа лица бледно-серого цвета. Губы, кончик носа, верхушки ушей цианотичны. Ребенок становится беспокойным, мечется в постели, вскакивает, выражение лица испуганное. Обычно вечером или ночью развиваются приступы удушья с остановкой дыхания, обильным потоотделением, диффузным цианозом.
Длительность стенотического периода 2—3 дня.
Асфиктический период характеризуется сменой беспокойства апатией, сонливостью. Дыхание беззвучное, поверхностное, частое. Лицо отечно, с серовато-свинцовым оттенком. Цианоз. Кожа покрывается потом. Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный, АД падает, зрачки широкие. Сознание нарушается, могут появиться судороги. Длится этот период несколько часов, заканчиваясь смертью от асфиксии.
Дифтерийный круп у взрослых вследствие анатомо-физиологических особенностей (широкий просвет гортани, меньшая наклонность ее к спазмам, малая податливость грудной клетки) может протекать атипично. Нередко единственным симптомом является осиплость голоса. Нарастающая одышка, цианоз, чувство нехватки воздуха, ослабленное дыхание при аускультации, тахикардия, повышение, а затем падение АД свидетельствуют о развивающейся ОДН. Асфиксия может наступить мгновенно.
Дифтерия носа характеризуется постепенным началом заболевания, слабовыраженными симптомами интоксикации. Температура тела нормальная или субфебрильная. Носовое дыхание затруднено. Из одной, а позже из другой ноздри появляются серозные, затем серозно-гнойные и сукровичные выделения, вызывающие мацерацию, образование трещин и корочек в преддверии носа и на верхней губе. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с эрозиями, язвочками или фибринозными налетами.
Дифтерия глаз, кожи, уха, наружных половых органов наблюдается редко и проявляется отеком, инфильтрацией, фибринозным налетом в области поражения, регионарным лимфаденитом. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Температура субфебрильная или нормальная.
Особенностью дифтерии кожи является развитие воспалительного процесса на месте повреждения эпителиального покрова любого происхождения (рана, опрелость кожи, экзема). Заболевание продолжается от недели до месяца. Иногда дифтерия кожи может протекать и без образования пленок. У персонала дифтерийных отделений развиваются специфические паронихии или панариции. Диагноз дифтерии устанавливается только после выделения возбудителя.
Бактерионосительство. Выделяют реконвалесцентное, возникающее после различных форм дифтерии, и носительство, являющееся субклинической формой дифтерийной инфекции. В зависимости от длительности различают транзиторное (7-15 дней), средней продолжительности (15—30 дней) и затяжное (более одного месяца) носительство кори небактерий дифтерии.
У привитых, как правило, наблюдается локализованная форма дифтерии ротоглотки, протекающая атипично. Температура повышается до 37,5-38 °С. Интоксикация умеренная и сохраняется не более трех дней. Отек в зеве незначительный, налеты на миндалинах островчатые, неплотно спаяны с подлежащей тканью, снимаются легко, не оставляя дефекта слизистой оболочки. Самопроизвольное очищение миндалин от налетов происходит к 3-5-му дню болезни.
Выделяют специфические (токсические) и неспецифические осложнения дифтерии. К основным специфическим осложнениям относятся миокардиты (ранние и поздние), параличи и парезы (ранние и поздние), стеноз гортани, токсический нефроз. При гипертоксической и токсической 11-111 степени формах заболевания может развиться ИТШ.
Миокардит и инфекционно-токсические поражения нервной системы чаще наблюдаются при токсических формах дифтерии.
Ранний миокардит возникает в конце первой -- начале второй недели заболевания. Появляются нарастающая слабость, одышка при движениях в постели, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца. Могут быть боль в сердце, рвота, боли в животе. Кожные покровы больных бледные, выражен акроцианоз, отмечаются тахикардия или брадикардия, аритмия. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие, АД снижено. Смерть может наступить внезапно при попытке сесть, встать, переменить положение тела. Поздний миокардит развивается на 3-4-й неделе заболевания и протекает преимущественно в легкой или средней тяжести формах.
Ранние поражения нервной системы, возникающие на 2-3-й неделе болезни, чаще проявляются параличами мягкого нёба и аккомодации. Паралич мягкого нёба распознают по появлению гнусавого голоса, поперхивания при питье, жидкость при этом может вытекать через нос. Если возникает паралич аккомодации, больной не может читать, не различает мелкие предметы. Параличи проходят без лечения через 2—4 недели. Поздние параличи и парезы развиваются на 4-7-й неделе заболевания. Появляются вялые параличи конечностей - сначала ног, а затем рук. Больной жалуется на слабость в ногах и руках, онемение, ощущение покалывания, «ползания мурашек» в дистальных отделах конечностей, нарушается координация движений, походка делается неуверенной. Особенно опасны параличи мышц гортани, глотки, межреберных мышц и диафрагмы с развитием нарушений глотания и дыхания.
Дифтерия дыхательных путей осложняется ОДН вследствие стеноза гортани.
Токсический нефроз, развивающийся преимущественно при токсических формах заболевания, характеризуется изменениями в моче. Функция почек обычно не нарушена.
Неспецифическими осложнениями дифтерии являются пневмонии, отиты, лимфадениты.
Лабораторная диагностика
В гемограмме наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, иногда небольшой моноцитоз, СОЭ в пределах нормы или слегка увеличена.
Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод исследования. Забор материала осуществляют, делая мазки из мест поражения — зева, носа, раны (правила забора материала для исследования изложены в Общей части). Предварительный ответ при выделении культуры, подозрительной на коринебактерии дифтерии, получают через 24 часа, окончательный - через 72 часа, после определения токсигенности и других свойств возбудителя.
Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических и антибактериальных антител с помощью РИГА или ИФА. Предложены методы выявления токсина в крови (реакция латекс-агглютинации, ИФА, РН в культуре клеток).