Фасциальный футляр вилочковой железы или замещающей ее жировой ткани (corpusadiposumretrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.
Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.
В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к ретростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.
В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры, являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.
Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.
Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.
Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.
Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.
Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.
Клетчаточные пространства заднего средостения
Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - пристеночными (медиастинальными) фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.
Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты образован сзади позадиаортальной фасцией, спереди - позадипищеводной, а по бокам - медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь помещаются грудной лимфатический проток и непарная вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и большие чревные нервы.
Практическое занятие №5.
Тема: Морфофункциональная характеристика анатомических ориентиров стенок туловища, слабых мест стенок живота: переднебоковой, поясничной области и диафрагмы. Роль диафрагмы в дыхании.
Обоснование темы: тема пятого практического занятия сформирует у студентов понимание структурно-функциональных компонентов стенок полости живота, необходимое для изучения ряда клинических дисциплин (внутренние болезни, хирургия и др.), а также анализа визуальных методик исследования (УЗИ, К.Т., М.Р.Т., и др.).
Цель занятия: сформировать у студентов целостное восприятие структурных компонентов стенок полости живота, их функциональную взаимосвязь и конституционально-морфологические предпосылки возникновения мест наименьшего сопротивления внутрибрюшному давлению.
Научить студентов определять границы анатомических областей передней стенки живота.
Практические навыки: После изучения данной темы студенты будут иметь представление о структурно-функциональных особенностях передне-боковой брюшной стенки, поясничной области и диафрагмы. Студенты будут знать функцию мышц брюшного пресса и диафрагмы, слабые места стенок живота (места наименьшего сопротивления брюшному давлению). Студенты будут уметь определять границы областей на передней брюшной стенке. Студенты будут владеть основной анатомической терминологией, необходимой для чтения специальной литературы, и описания объективного статуса в истории болезни при последующем изучении клинических дисциплин.
План проведения занятия и расчет времени:
Оснащение занятия: методическая разработка «Кости и их соединения» Чита-2004 г., методическая разработка «Миология» Чита-2005 г., схемы возрастной периодизации онтогенеза, плакаты, скелет, муляжи, труп.
Исходный уровень знаний:
1. На какие группы делятся мышцы живота?
2. Назовите мышцы передней стенки живота?
3. Перечислите мышцы боковых стенок брюшной полости?
4. Перечислите мышцы задней брюшной стенки?
5. Где находится диафрагма? Назовите ее части?
6. Назовите мышцы дна малого таза?
Основные вопросы для самостоятельной подготовки студентов:
1. Определите функцию мышц передней брюшной стенки?
2. Определите функцию мышц боковых стенок брюшной полости?
3. Определите функцию мышц задней брюшной стенки?
4. Определите функцию диафрагмы?
5. Что такое брюшной пресс, каково его значение?
6. Назовите слабые места передней брюшной стенки, чем они ограничены?
7. Назовите слабые места задней стенки живота, чем они ограничены?
8. В чем особенность влагалища прямой мышцы живота выше и ниже уровня пупка?
9. Назовите границы анатомических областей передней стенки живота?
Содержание занятия:
Функция мышц передней группы живота. M. rectus abdominis при укрепленных позвоночнике и тазовом поясе тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позвоночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднимает таз. M. pyramidalis – натягивает белую линию.
Функция мышц боковых стенок живота. M. obliquus externus abdominis при укрепленном тазовом поясе и двустороннем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. В положении лежа на спине может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса. M. obliquus internus abdominis при двустороннем сокращении сгибает позвоночник, при одностороннем вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны поворачивает туловище в свою сторону; опускает ребра; при укрепленной грудной клетке поднимает таз. M. transverses abdominis уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюшного пресса; оттягивает ребра вперед к срединой линии.
Функция мышц задней стенки живота. M. quadrates lumborum – при двустороннем сокращении мышцы способствует удержанию позвоночника в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей выпрямляющей позвоночник и мышцами брюшного пресса наклоняет позвоночник в свою сторону, тянет 12 ребро книзу.
Функция диафрагмы. При сокращении удаляется от стенок грудной полости, купол ее уплощается, это приводит к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует увеличению внутрибрюшного давления.
Брюшной пресс или внутрибрюшное давление, создаваемое сокращением мышц живота. К мышцам брюшного пресса относятся: mm. rectus abdominis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, transverses abdominis, quadrates lumborum, diaphragm и мышцы тазового дна. Значение брюшного пресса разнообразно – участие в акте выдоха, фиксация положения органов брюшной полости, стабилизация туловища, способствует опорожнению внутренних полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки), а у женщин кроме того играет существенную роль в родовом акте.
На передней и задней стенках брюшной полости выделяют ряд слабых мест, через которые могут проходить грыжи. К ним относятся: белая линия живота, пупочное кольцо, полулунная, дугообразная линии, паховый канал, поясничный треугольник. Влагалище прямой мышцы в верхней трети (выше пупка) построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди, а апоневроз поперечной мышцы – сзади. Апоневроз внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозом наружной косой и поперечной мышц и образуя переднюю и заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. В нижней части (на 3-5 см. ниже пупка) строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы в составе передней стенки ее влагалища; задняя же стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь поперечной фасцией. В месте перехода апоневрозов мышц с задней стенки влагалища на переднюю образуется слабое место – дугообразная линия (Дугласова линия). А в месте перехода мышечных частей боковых мышц в апоневротическую образуется также слабое место – полулунная линия (Спигелиева линия).
Белая линия живота в верхних двух третях широкая, тонкая, а в нижней – узкая, толстая, поэтому грыжи белой линии живота образуются, главным образом, в верхних двух третях.
Паховый канал представляет щель, через которую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, над паховой связкой и идет сверху вниз, изнутри кнаружи, с латеральной стороны в медиальную. Длина его 4,5 см. В паховом канале различают четыре стенки: передняя – образована апоневрозом наружной косой мышцы живота; задняя – поперечной фасцией; верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижняя – паховой связкой. Подкожное или наружное отверстие образуется вследствие расщепления нижнемедиального конца апоневроза наружной косой мышцы на две ножки: медиальную и латеральную. Медиальная прикрепляется к лонному сращению, а латеральная – к лонному бугорку. Латеральная ножка, в свою очередь, разделяется на две ножки: верхнюю («отраженная связка»), которая загибается вверх по направлению к белой линии живота и выстилает сзади наружное паховое отверстие и нижнею, которая загибается вниз к верхней ветви лобковой кости и ограничивает с медиальной стороны сосудистую лакуну (лакунарная связка). Таким образом, подкожное отверстие пахового канала ограничено: снизу и латерально – латеральной или нижней ножкой, сверху и медиально – верхней или медиальной ножкой, между которыми перекидываются межножковые волокна, с задней стороны находится отраженная связка. Внутреннее кольцо пахового канала со стороны брюшной полости закрыто брюшиной и поперечной фасцией. Оно находится в области латеральной паховой ямки брюшины.
Набольшее значение среди слабых мест задней стенки живота имеет поясничный треугольник (Pti), ограниченный спереди краем наружной косой мышцы, сзади – краем широчайшей мышцы спины, снизу – подвздошным гребнем, его дном является внутренняя косая мышца живота.
В целях более точного определения расположения органов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на три этажа. Одна линия проходит между хрящами десятых ребер – межреберная линия, другая – между верхними передними остями подвздошных костей – межостистая линия. Таким образом, выделяют верхний этаж – надчревная область (надчревье), средний этаж – чревье, и нижний этаж – подчревная область (подчревье). Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на три отдельные области. В надчревье выделяют: правое подреберье, левое подреберье и подложечную область. В чревье – правую боковую, левую боковую и пупочную. В подчревье - правую и левую паховые и лобковую области.