Распространенность депрессии среди пациентов больниц общего профиля: систематический обзор и метаанализ исследований, основанных на интервью
Jane Walker1, Katy Burke1, Marta Wanat1, Rebecca Fisher3, Josephine Fielding1, Amy Mulick2, Stephen Puntis1, Joseph Sharpe1, Michelle Degli Esposti1, Eli Harriss4, Chris Frost2 and Michael Sharpe1
1Исследования в области психологической медицины, Кафедра психиатрии Оксфордского университета, Больница Уорнфорд, Оксфорд, Великобритания;
2Кафедра медицинской статистики, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания;
3Кафедра наук о первичном медицинском обслуживании, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания
4Бодлианские библиотеки здравоохранения, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания
Аннотация
Предпосылки
Коморбидная депрессия у соматических больных имеет клиническое значение. Поступление в больницу общего профиля позволяет выявить и начать лечение депрессии. Однако сначала нам нужно знать распространённость депрессии у данных пациентов..Мы стремились решить этот вопрос путем систематического изучения соответствующей литературы.
Методы
Мы проанализировали опубликованные исследования на всех языках, в которых использовались опросы для постановки диагнозапациентам больниц общего профиля и которые отвечали основным методологическим критериям качества. Мы сосредоточились на исследованиях на основе интервью, чтобы оценить долю пациентов с депрессией.
Результаты
Из 158 подходящих статей 65 (41%), (60 из 65 посвящено отдельным исследованиям), соответствовали нашим критериям включения. В 31 исследовании, посвященном общим терапевтическим и хирургическим стационарным пациентам хирургического и общетерапевтического профиля,распространенностm варьировала от 5% до 34%. Между исследованиями наблюдалась существенная, статистически значимая неоднородность, которую невозможно было объяснить с помощью ковариат, которые мы могли рассмотреть. Среднее значение распространенности составило 12% (95% ДИ 10–15) с 95% интервалом прогноза 4–32%. В результате, были описаны остальные 29 исследований, посвященных различным конкретным клиническим группам.
Выводы
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вероятная распространенность заболевания достаточно высока для того, чтобы проводить скрининг пациентов в больницах на предмет депрессии и, при необходимости, начать лечение. Кроме того, необходимы исследования более высокого качества для выяснения распространенности депрессии в конкретных условиях и дальнейшего изучения причин наблюдаемой неоднородности оценок.
Вступление
Депрессия часто сопровождает соматические заболевания (Vosetal. 2012). Это клинически важно потому что это связано с ухудшением соматических симптомов, более низким качеством жизни и большей инвалидностью с функциональными нарушениями (Katon, 1996; Egede, 2007). Пациенты с депрессией также проводят больше времени в больнице, с меньшей вероятностью будут придерживаться предписанного лечения и, как следствие, их содержание сопровождается более высокими расходами (DiMatteoetal. 2000). Несмотря на свою важность, лечение депрессии, сопутствующей соматическому заболеванию, часто оказывается неоптимальным с низкими показателями выявления и лечения (Katon&Sullivan, 1990; Hirschfeldetal. 1997; Kessleretal. 1999; Balestrierietal. 2002; Cepoiuetal.) 2008; Уокер и др. 2014).
Таким образом, госпитализация в больницу общего профиля дает важную возможность улучшить лечение коморбидной депрессии. Выявление можно улучшить, включив систематический скрининг в процедуры госпитализации, и при необходимости начинать лечение (Beachetal. 2015). Однако для того, чтобы спланировать такую стратегию ведения, нам необходимо знать, насколько распространена депрессия у пациентов больниц общего профиля.
Удивительно, но в настоящее время у нас нет четкого ответа на этот основной вопрос. Во многом это связано с тем, что предыдущие систематические обзоры распространенности депрессии были сосредоточены на группах населения с конкретными соматическими заболеваниями, такими как рак, а не на конкретных клинических условиях, таких как общие больничные палаты (Thombsetal. 2006a, b; Delville&McDougall, 2008).;Craigetal. 2009; Davydowetal. 2009; Poynteretal. 2009; Kouwenhovenetal. 2011; Mitchelletal. 2011; Shanmugasegarametal. 2012; Castro-de-Araujoetal. 2013; Singeretal. 2013; Walkeret al.2013; WilderSchaafet al.2013; Wisemanet al.2013).
Поэтому мы стремились провести систематический обзор исследований распространенности депрессии среди пациентов больниц общего профиля.Мы сосредоточились на исследованиях, основанных на интервью, чтобы оценить долю пациентов с точным диагнозом депрессия.
Методы
Стратегия поиска и критерии включения
Мы провели систематический обзор исследований распространенности депрессии среди пациентов стационаров общего профиля, используя алгоритмы, соответствующие рекомендациям PRISMA (Мохер и др., 2009). Мы нашли исследования, выполнив поиск в EMBASE, Medline и PsycINFO (с 1974, 1946 и 1967 годов соответственно) по декабрь 2015 года. Были проведены поиски сочетания слов "распространенность", "стационар общего профиля" и "депрессия" с использованием как стандартных специальных терминов, так и терминов в вольном стиле, включая синонимы и альтернативные варианты написания. Мы предоставляем полную информацию о результатах поиска, используемых в онлайн-приложении. Мы также вручную проверили список литературы обзорных статей, полученные с помощью электронного поиска.
Мы сочли исследования подходящими для обзора, если они соответствовали всем следующим критериям:
(1) исследование явно было направлено на оценку распространенности депрессии (т. е. исследования, которые были проведены для решения другого вопроса, но включали оценку распространенности, такие как клинические испытания или исследования по валидации анкет, не были включены);
(2) все участники исследования были взрослыми (в возрасте 16 лет и старше);
(3) все участники исследования (или четко определенная подгруппа, для которой была оценена распространенность депрессии) были пациентами больницы общего профиля на момент оценки депрессии;
(4) наличие депрессии определялось с помощью диагностического интервью.
Мы включили только первичные исследования (то есть не обзоры), по которым мы могли получить полный документ, позволяющий извлекать данные. Никаких языковых ограничений не применялось.
При выборе публикаций для включения в обзор мы также применяли критерии качества к описанным методам исследования.Чтобы обеспечить последовательный и непредвзятый подход к этой оценке качества, мы использовали контрольный список, основанный на работе Лоуни и др. (Лоуни и др., 1998; Уокер и др., 2013).Мы использовали контрольный список, а не непрерывную шкалу, чтобы убедиться, что все ключевые аспекты методов исследования соответствуют основным критериям качества (Джуни и др., 1999).
Основными методологическими стандартами, необходимыми для включения, были:
(1) исследуемая группа была получена методом случайной или последовательной выборки;
(2) для анализа были доступны данные по меньшей мере о 70 % подходящих пациентах (либо по сообщениям авторов, либо на основе представленных данных);
(3) депрессия определяли с использованием стандартных диагностических критериев: клиническая депрессия из DSM, депрессивный эпизод из Международной классификации болезней (МКБ) или похожими классификациями (Всемирная организация здравоохранения, 1992; Американская психиатрическая ассоциация, 1994, 2013).
Первые два критерия были направлены на минимизацию предвзятости при отборе, а третий - на обеспечение возможности сравнения результатов в разных исследованиях.
Сбор данных
Мы провели скрининг названий и аннотаций всех статей, выявленных в ходе поиска, чтобы определить, соответствует ли каждая из них критериям отбора. Затем мы просмотрели полный текст статьи, при необходимости с помощью переводчика, если была какая-либо возможность, что она может быть актуальной и соответствовать нашим критериям качества. Этот процесс (включая скрининг названий и аннотаций статей) был проведен независимо двумя исследователями, при возникновении разногласий подключался третий исследователь.
Два исследователя независимо друг от друга извлекли следующие данные из всех статей, включенных в обзор, с помощью специально разработанной стандартизированной формы извлечения данных:
страна, в которой проводилось исследование; возраст, пол и клинические характеристики участников;
размер выборки; используемый тип опросника для выявления депрессии и профессия человека, проводящего опрос;
диагностические критерии, используемые для определения наличия депрессивного заболевания;
распространенность депрессии в выборке (для когортных исследований мы извлекли распространенность депрессии только на первую контрольную точке).
Статистический анализ
Мы использовали графики forestplot для отображения доли (с точными биномиальными 95 % доверительными интервалами) участников с диагнозом депрессии в каждом исследовании (Newcombe, 1998).
Мы использовали модели случайных эффектов для описания распространенности депрессии у стационарных пациентовобщетерапевтического и хирургического профилей.
Это связано с тем, что маловероятно, что лежащая в основе конкретного исследования распространенность депрессии (т. Е. Распространенность, которая наблюдалась бы при исследовании на бесконечной выборке) абсолютно одинакова для каждого исследования.Распространенность, вероятно, будет варьироваться от исследования к исследованию в зависимости от факторов, как измеренных, так и неизмеренных, которые различаются между ними (Stroupetal. 2000).Модели случайных эффектов предполагают, что популяции, исследуемые в каждом исследовании, сами взяты из более широкой популяции и что, следовательно, распространенность, лежащая в основе конкретного исследования в этих популяциях, соответствует статистическому распределению, а не принимает одно значение.
Как это обычно бывает с пропорциями, мы использовали логит-преобразование, выражая каждое из распространенностей как логарифмические шансы.Соответственно, наши модели со случайными эффектами предполагают, что логит-преобразованные распространенности соответствуют нормальному распределению со средним значением и стандартным отклонением.Это среднее значение можно рассматривать как «типичную» распространенность, в то время как стандартное отклонение количественно определяет лежащую в основе вариабельность распространенности между исследованиями.
Эта изменчивость суммируется 95 %-ным интервалом прогнозирования, который является интервалом, в пределах которого находятся 95 % значений распространенности, характерной для конкретного исследования (подробное обсуждение этой темы см. в Guddat и др.) (Guddat и др. 2012).. Таким образом, он отличается от 95% доверительного интервала, который количественно определяет точность среднего значения распространенности, характерного для конкретного исследования (со средним значением, определенным после преобразования логита).
Мы использовали метод обратной дисперсии DerSimonian и Laird для оценки гетерогенности между исследованиями для оценки распространенности депрессии и показатель I-квадрат, который представляет долю общей дисперсии, относящуюся к этой гетерогенности (Higginsetal. 2003). Предположение о том, что лежащие в основе распространенности распределяются по нормальному закону послелогит- преобразования, не противоречило нашим данным.
Мы исследовали потенциальные источники неоднородности, которую мы наблюдали между оценками распространенности депрессий в исследованиях (то есть большой объем вариабельности между исследованиями по сравнению с общей вариабельностью), рассмотрев некоторые из известных различий между исследованиями
.С этой целью мы изучили точечные диаграммы распространенности депрессии в зависимости от:
года публикации исследования,
размера выборки,
среднего (или другого доступного показателя для нахождения мат.ожидания)
возраста участников
и процента участниц женского пола.
Мы использовалиграфики forestplots, чтобы сравнить распространенность депрессии в исследованиях, сгруппированных по использованию классификации DSM для диагностирования клинической депрессии и других диагностических критериев депрессии, и национального дохода страны, в которой проводилось исследование (мы использовали группировки доходов, потому что исследования проводились в слишком многих разных странах, чтобы группировать их по странам) (Всемирный банк, 2015).
Там, где были очевидны доказательства связи с распространенностью депрессии, мы провели мета-регрессию со смешанными эффектами и представили ее в виде оценки гетерогенности, отношения шансов и значения p для оценки корреляции (Thompson&Higgins, 2002).Мы не представили графики воронки для оценки смещения, потому что при наличии неоднородности нет оснований ожидать формы воронки (Террин и др., 2005). Статистический анализ проводился в R v3.2.2 с использованием пакета "meta" v3.8-0 (Schwarzeret al.2014; R CoreTeam, 2015). Графики были созданы в R и Stata v14 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США).
Рис.1. Распространённость депрессии у стационарных пациентов общего профиля:
Результаты
Наш первоначальный просмотр 23 775 названий и аннотаций дал 4161 статью для полного обзора статьи. Мы сочли, что 158 из них имеют отношение к обзору. Из этих 158 статей 65 (41%), описывающих 60 отдельных исследований, соответствовали нашим критериям качества и были включены (см. Рис.1, 2 и онлайн-приложение) (Heeren&Rooymans, 1985; Фельдман и др. 1987; Йеллоулис и др. 1987; Старкштейн и др. 1988; Хардман и др. 1989; О'Риордан и др. 1989;Сельцер, 1989; Абиодун и Огунреми, 1990;Кигамва, 1991; Кениг и др. 1991, 1993, 1997; Лазаро и др. 1991, 1995; Катол и Венцель, 1992; Кок и др. 1992, 1995; Снайдер и др. 1992; Талассинос и др. 1992; Александр и др. 1993; Фентон и др. 1994; Дженкинс и др. 1994; Киши и др. 1994; Нг и др. 1995; Арнольд и Привитера, 1996; Арольт и Дриссен, 1996;Бломштедт и др. 1996;
Ликурас и др. 1996; Сильверстоун, 1996; Аролт и др. 1997; Наир и Пиллэй, 1997; Хосака и др. 1999; Линка и др. 1999, 2000; Кугая и др. 2000; Увакве, 2000; Ванката и др. 2000; Мадианос и др. 2001; Аганва и др., 2002; Прието и др. 2002; Шарма и др. 2002; Фрицше и др. 2003;Петрак и др. 2003; Атески и др. 2004; Маркези и др. 2004; Блюмель и др. 2005;Догар и др. 2008; Дистер-Аас и др. 2008; Соэйру и др. 2008; Пакриев и др. 2009; Кероглу и Турал, 2010; Палму и др. 2010, 2011; Чжун и др. 2010; Баубет и др. 2011; Кумар и др. 2012;Регват и др. 2011; Тернер и др. 2011; Аннагюр и др. 2013; Кайхан и др. 2013; Моаедоддин и др. 2013; Сингер и др. 2013; Ян и др. 2013; Чжао и др. 2014; Топиц и др. 2015).
Эти исследования были проведены в 29 странах (см. Онлайн-приложение для карты), и в них приняли участие в общей сложности 12 540 участников (медиана объема выборки 109, диапазон 27–993).
Использовались различные интервью и соответствующие диагностические критерии. Наиболее часто используемым интервью (16 исследований) было структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), а наиболее часто используемыми диагностическими критериями (использованными в 47 исследованиях) были критерии DSM для клинической депрессии (AmericanPsychiatricAssociation, 1994; Firstetal.. 1996). В большинстве исследований (40) для проведения диагностических интервью привлекались психиатры или клинические психологи.
Рис.2. Распространённость депрессии во всех исследованиях, включённых в систематический обзор
Исследуемая выборка состояла из стационарных пациентов общего терапевтического или хирургического профиля (или обоих) в 31 исследовании (средний размер выборки 215, диапазон 65-993, в общей сложности 9305 участников; см. Таблицу 1) (Фельдман и др. 1987; Сельцер, 1989; Абиодун и Огунреми, 1990; Кигамва, 1991; Кениг и др. 1991, 1993, 1997; Лазаро и др. 1991, 1995;Катол и Венцель, 1992; Кок и др. 1992, 1995; Талассинос и др. 1992; Фентон и др. 1994; Дженкинс и др. 1994; Арольт и Дриссен, 1996; Сильверстоун, 1996; Арольт и др. 1997; Наир и Пиллэй, 1997; Хосака и др. 1999; Линка и др. 1999, 2000; Увакве, 2000; Ванката и др. 2000; Шарма и др. 2002; Маркези и др. 2004; Соэйро и др. 2008; Пакриев и др. 2009; Кероглу и Турал, 2010; Чжун и др. 2010; Кумар и др. 2012; Кайхан и др. 2013; Моаедоддин и др. 2013; Ян и др. 2013; Топиц и др. 2015). В этих исследованиях сообщалось о оценках распространенности депрессии, которые варьировались от 5 % до 34 % (см. Рис. 3).
Высокая гетерогенность, наблюдаемая между результатами исследования (I-квадрат 90%), указала на то, что единой оценки было недостаточно для описания распространенности депрессии у общих терапевтических и / или хирургических стационарных пациентов. Наша модель случайных эффектов предполагала, что распространенность, лежащая в основе конкретного исследования, соответствовала нормальному распределению (по шкале логарифмических шансов). Среднее значение этого распределения соответствовало распространенности 12% (в 95% случаях ДИ 10–15%), причем 95% всех групп населения, по прогнозам, имели распространенность депрессии от 4% до 32% (интервал прогноза).
В наших исследованиях потенциальных источников этой наблюдаемой неоднородности визуальная проверка точечных и forestplotsграфиков позволила предположить, что процент женщин-участников, размер выборки исследования, уровень дохода страны, в которой проводилось исследование, и используемые диагностические критерии (но не год публикации исследования или средний возраст участников), все они могут быть связаны с наблюдаемой распространенностью депрессии. Поэтому мы проверили связь этих переменных с распространенностью депрессии.
Мы обнаружили, что при выражении в виде вероятности исследования с более высоким процентом женщин-участников сообщили о более низкой распространенности депрессии (ОШ(отношение шансов) 0,82 на 10 процентных пунктов увеличения у женщин-участников, 95% ДИ 0,71–0,95, p = 0,007). Исследования с более крупными размерами выборки сообщили о более низкой распространенности (OR 0,82 при удвоении размера, 95% ДИ 0,68–0,99, p = 0,043).
Также были незначительные ассоциации с национальным доходом в стране, в которой проводилось исследование (p = 0,292), и диагностическими критериями, используемыми для депрессии (p = 0,154). Примечательно, что во всех наших исследованиях остаточная неоднородность оставалась высокой (все I-квадрат> 88%, см. Онлайн-приложение для диаграмм рассеяния и лесных участков), что означает, что очень высокая доля неоднородности оставалась неучтенной рассматриваемыми нами переменными.
В дополнение к 31 исследованию общих терапевтических и/или хирургических пациентов, мы определили 29 исследований (средний размер выборки 72, диапазон 27-502, в общей сложности 3235 участников) стационарных пациентов, которые находились в различных специализированных отделениях (таких как эндокринология или гематология) или имели очень специфические клинические характеристики (такие как диагноз системного склероза) (Heeren&Rooymans, 1985;Йеллоулис и др. 1987; Старкштейн и др. 1988; Хардман и др. 1989; О'Риордан и др. 1989; Снайдер и др. 1992; Александр и др. 1993; Киши и др. 1994; Нг и др. 1995; Арнольд и Привитера, 1996; Бломштедт и др. 1996; Ликурас и др. 1996; Кугая и др. 2000; Мадианос и др. 2001;Аганва-Ндубуба, 2002; Прието и др. 2002; Фрицше и др. 2003; Петрак и др. 2003; Атески и др. 2004; Блюмель и др. 2005; Догар и др. 2008; Дистер-Аас и др. 2008; Палму и др. 2010; 2011; Баубет и др. 2011; Регват и др. 2011; Тернер и др. 2011; Аннагюр и др. 2013;Сингер 2013; Чжао и др. 2014). В этих исследованиях сообщалось о оценках распространенности в диапазоне от 2 % до 56 %. Они подробно описаны в онлайн-приложении.
Обсуждение
Это первый систематический обзор исследований распространенности депрессии у стационарных пациентов больницы общего профиля. 60 исследований, которые были найдены, были проведены в 29 странах и в общей сложности число участников составило 12 540. Исследователи сообщили о широком диапазоне распространенности оценки депрессии. Мы уменьшили клиническую неоднородность, сосредоточив внимание на31 исследовании общих медицинских и/или хирургических стационарных пациентов. Однако даже в этих исследованиях предполагаемая распространенность варьировалась от 3% до 34%. Также была выявлена высокая степень неоднородности, указывающая на то, что даже «стационарные пациенты общей медицины и/или хирургии» нельзя рассматривать как отдельную популяцию, а, скорее, как несколько разных популяций, каждая из которых имеет разную распространенность депрессии.
. Эти группы населения имели медианную распространенность депрессии 12%, и мы можем предсказать, что 95% участников имеет распространённость от 4% до 32%. Средняя распространенность в 12% - это более чем вдвое больше, чем в общей численности населения, такой, для которой международные исследования показывают, что средняя 12-месячная распространенность депрессии составляет около 5% (Kessler&Bromet, 2013).
Наш анализ не смог с точностью объяснить наблюдаемую неоднородность оценок распространенности. Единственные переменные, которые мы обнаружили, связанные в значительной степени с распространенностью депрессии были размер выборки и доля пациентов женского пола в выборках. Этим объясняется лишь незначительное количество неоднородности и ожидаемого направления (более высокая доля пациенток была с меньшей распространенностью депрессии), и мы ставим под сомнение важность данного наблюдения.
Наша неспособность объяснить наблюдаемую неоднородность указывает на то, что она возникла из-за иных переменных. Мы не смогли провести исследование, поскольку оно не проводилось последовательно, что сообщается в рассмотренных нами публикациях. Эти незарегистрированные переменные могут относиться к населению, системе здравоохранения, пациенту или методологическому уровню.
На уровне популяции вполне вероятно, что Национальная и местная распространенность депрессии среди населения в целом различается. На уровне системы здравоохранения тип больницы (например, университетская, сообщество), системы финансирования, схемы приема и медицинский персонал существенно различаются.
На уровне пациентов вероятно, что характеристики госпитализированных в больницы общего профиля и, в частности, в общие терапевтические и хирургические (взависимости от направления) подопечные варьируются. Методологически, вероятно, существовали незарегистрированные вариации проводимых исследований, например, методы отбора и исключения пациентов, постановки диагноза депрессии (а также подробности диагностических интервью, учет физических симптомов и способы применения диагностических критериев) и время проведения оценки(до госпитализации или во время лечения).
Этот обзор имеет сильные стороны:
(А)определенные критерии включения статей для минимизации систематической ошибки отбора;
(Б) акцент на исследованиях, в которых диагностировали депрессию.
сделано по собеседованию;
(В) исключение исследований с серьезными просчётами по дизайну исследования
недостатки (Stroup et al. 2000; Moher et al. 2009). У него также есть ограничения:
(а) использование опубликованных отчетов для оценки
актуальности и качества исследований, которые потенциально могли привести к искажению результатов исследования;
(б) неспособность исследовать все потенциальные источники неоднородности из-за ограниченного количества потенциально релевантных данных, сообщающихся в рассмотренных нами публикациях.
Учитывая важность вопроса, который мы рассмотрели в этом обзоре, мы обнаружили удивительно небольшой объем литературы, большая часть которой была опубликована относительно недавно. Кроме того, наша оценка качества показала, что большая часть этой литературы была низкого качества. Общими недостатками были плохие стратегии отбора проб и использованиенечетких определений случаев депрессивного расстройства.
Даже более профессиональные в методологическом отношении исследования, выбранные для включения в этот обзор, в основном были небольшими по размеру (средний размер выборки 109) по эпидемиологическим стандартам. Следовательно, существует очевидная и насущная необходимость для более качественных исследований распространенности депрессии у стационарных пациентов. Если необходимо информирование в сфере обслуживания, то оно должно быть направлено на определение распространенности депрессии в конкретных условиях (например, в больницах Национальной службы здравоохранения в Великобритании) и прояснения детерминанты существенной видимойвариации в распространенности, отмеченных в этом обзоре. Предложения плана будущих исследований представлены в таблице 2.
Несмотря на ограниченность имеющихся данных, мы можем сделать разумный вывод, что депрессия достаточно распространена в медицине у стационарных больных, чтобы сделать планирование его систематического ведения целесообразным. Это управление должно включать систематическую идентификацию депрессии во время госпитализации, мониторинг депрессии после ее выявления (во время госпитализации и после этого для определения, разрешается ли он после выписки) и инициирование лечения, когда оно принимает затяжной характер (Mayouetal. 1988; Kathol&Венцель, 1992).
Венцель, 1992). В настоящее время такие системы есть в немногих больницах. В подходе, который мы проверили для лечения депрессии при раке пациенты представляют собой потенциальную модель того, как мы могли бы улучшить лечение депрессии во всех медицинских учреждениях (Walker&Sharpe, 2014).