Кафедра пропедевтики внутренних болезней




 

«УТВЕРЖДАЮ»

Заведующий кафедрой

пропедевтики внутренних болезней

профессор

С. ШУЛЕНИН

«26» августа 2014 г.

 

Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

кандидат медицинских наук И. БОРИСОВ

_____________________________________________________________________

должность, ученая степень, ученое звание, инициал имени, фамилия автора

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 26

_________________________________________

(номер по тематическому плану изучения дисциплины)

 

по дисциплине: «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»

____________________________________________________________________

(наименование учебной дисциплины)

 

на тему: «Острая ревматическая лихорадка»

________________________________________________

(наименование темы занятий по тематическому плану изучения дисциплины)

 

по специальности 060101 «Лечебное дело»

по военной специальности «Лечебное дело в наземных войсках»,

«Лечебное дело в силах флота», «Лечебное дело в авиации»

 

 

Обсуждена и утверждена на заседании кафедры

«26» августа 2014 г. Протокол № 276

 

 

Уточнено (дополнено):

«___» _____________________ 20___ г.

Протокол № ______________

 

 


тема: “Острая ревматическая лихорадка”

 

Контингент обучаемых: курсанты и студенты 3-х курсов ФПВ

 

Учебные цели:

1.Общая цель занятия.

Научить методам распознавания острой ревматической лихорадки (ревматизма) по клиническим симптомам, лабораторным и инструментальным данным, давать клиническую оценку найденным отклонениям от нормы, научить обучаемых принципам лечения ревматической лихорадки.

 

2. Частные цели занятия (учебные задачи):

- курсант (студент) должен быть ознакомлен: с современными методами диагностики и лечения ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца;

- курсант (студент) должен знать: краткие сведения об истории развития учения о ревматизме и вкладе отечественных и зарубежных ученых в разработку проблемы ревматизма; распространенность ревматизма, актуальность проблемы для медицинской службы; современное определение ревматизма, общие данные о причинах, механизмах развития, патоморфологии (кратко) заболевания; современную классификацию ревматизма; симптоматологию ревматизма; критерии активности ревматического процесса; клиническую картину ревматических пороков сердца, характеристику гемодинамических нарушений, принципы лечения больных ревматизмом;

- курсант (студент) должен уметь: методически правильно осуществлять расспрос больных ревматизмом, проводить объективное исследование и выявлять симптомы, характерные для ревматизма (ревматической лихорадки); осуществлять клиническую оценку лабораторных данных, ЭКГ, рентгенологических и данных УЗИ; на основании жалоб, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных сформулировать и обосновать диагноз заболевания;

- курсант (студент) должен получить опыт (навык) обследования больных с ревматизмом и приобретенными пороками сердца; владения клинической терминологией по специальности в пределах изучаемой темы; на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных сформулировать и обосновать диагноз.

 

3. Воспитательные цели.

Совершенствовать у курсантов (студентов) естественнонаучное мировоззрение, нормы врачебной этики и деонтологии, самостоятельность и ответственность в профессиональной деятельности, военно-профессиональные качества, воспитывать потребность и умение пропагандировать здоровый образ жизни, проявлять гуманизм, уважать демократические принципы общества и личности.

 

Учебное время - 4 часа, 1 занятие.

 

Учебно-материальное обеспечение:

- тематические больные (с ревматизмом и приобретенными пороками сердца);

- клиническая база (клиника пропедевтики внутренних болезней, клинические базы);

- литература: обязательная (основная):

- 1.Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: Учеб. пособие. (Под ред. проф. Л.Л.Боброва). – СПб., 1998. – С..92-95, 95-97, 101-102, 103-108.

- 2. Пропедевтика внутренних болезней. - (Под ред. проф. Ю.С.Малова.). - СПб., 2003. – С. 156-162, 165-178.

- 3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - М.: Медицина, 1986. - С. 19-60, 60-89, 144-156.

- 4. Лекции профессорско-преподавательского состава кафедры.

- дополнительная:

- 1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. Внутренние болезни. - М., 1991.

- 2. Маколкин В.И., Овчаренко Н.Н. Внутренние болезни. - М. 1987.

- тематический класс по методам исследования сердечно-сосудистой системы;

- технические средства обучения: негатоскоп, диапроектор;

- наглядные пособия: таблицы и схемы №12, 13, 15, 36, 38, 39, 40, 42; слайды №1-3 (классификация ревматизма) и № 7-9 (формы ревматического процесса);

- комплект рентгенограмм,

- учебный набор электрокардиограмм и фонокардиограмм с типичными изменениями, соответствующими порокам сердца.

 

План проведения занятия и расчет учебного времени

№ п.п. Учебные мероприятия и вопросы Время (мин.)
     
1. Самостоятельная работа по подготовке курсантов (студентов) к занятию*  
  Практическое занятие  
2. Вводная часть  
3. Контроль исходного уровня знаний обучаемых  
4. Контроль усвоения курсантами (студентами) основных этапов ориентировочной основы действий (ООД)  
5. Основная часть: Самостоятельная работа курсантов (студентов) с больными под руководством преподавателя в соответствии с учебными вопросами тематического плана изучения дисциплины. Учебные вопросы: 1. Общие представления о причинах и механизме развития, классификация ревматизма. 2. Клиническая картина (симптоматология) ревматизма. 3. Особенности современного течения ревматизма 4. Критерии диагностики ревматического процесса. 5. Принципы лечения ревматизма.  
6. Ознакомление с отдельными вопросами методом демонстрации (показа) больного с ревматическим пороком сердца  
7. Тематический обход и текущий контроль знаний обучаемых  
8. Заключительная часть  

* время на самостоятельную работу обучаемых отводится в соответствии с запланированным в бюджете учебной программой и тематическим планом изучения дисциплины

 

СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

 

1. Самостоятельная работа по подготовке курсантов (студентов) к занятию.

Накануне занятия преподаватель вызывает старшего учебной группы, старшему группы указывается оптимальный срок и время проведения самостоятельной подготовки к предстоящему занятию, даются указанию по использованию рекомендованной литературы и повторению методики обследования больного, проводится изучение учебной литературы по теме “Ревматизм”.

Практическое занятие

2. Вводная часть.

Преподаватель сообщает курсантам (студентам) цель и содержание занятия, отмечает важность изучаемой темы для практического врача. Актуальность проблемы ревматизма для медицинской службы определяется относительно высоким процентом заболеваемости ревматизмом после перенесенных ангин; учащением случаев маломанифестных форм, при которых видоизменяется картина болезни.

Распространенность ревматизма (первичная заболеваемость) за последние десятилетия среди взрослого населения неуклонно снижается и в настоящее время соответствует 0,05–0,11 на 1000 человек, значительно снизилась смертность и существенно возросла длительность жизни больных (В.А.Насонова). Это связано с развитием системы здравоохранения, разработкой лечебно-профилактических программ, способов лечения и диагностики ревматизма.

Преподаватель кратко освещает роль известных ученых в разработке проблем ревматизма. В 1831-1836 гг. русский клиницист Г.И.Сокольский и французский врач Буйо независимо друг от друга описали поражения сердца при ревматизме. С этих пор ревматизм носит название болезни Сокольского-Буйо. С.П.Боткин был первым, кто связал ревматизм со стрептококковой инфекцией, заметив частую связь заболевания со скарлатиной, а также возникновение ревматизма в семьях, в которых имеются случаи ревматизма и больные с пороками сердца. Большой вклад в развитие учения о ревматизме внесли Г.И.Захарьин, Ashoff, В.Т.Талалаев, М.А.Скворцов, А.И.Нестеров, А.И.Струков. В последние годы крупной практический и теоретический вклад в ревматологию внесли работы В.А.Насоновой.

 

3. Контроль исходного уровня знаний обучаемых.

Преподаватель осуществляет опрос курсантов (студентов) по следующим вопросам:

1. Современное определение ревматизма.

2. Основные данные о причинах и механизме развития ревматического процесса (кратко).

3. Современная классификация ревматизма (рабочая номенклатура).

4. Клиническая картина заболевания.

5. Течение, осложнение и прогноз ревматизма.

4. Контроль усвоения курсантами (студентами) основных этапов ориентировочной основы действий.

Курсант (студент) должен знать и уметь применять на практике схему обследования больного. Особое внимание необходимо обратить на соблюдение правил методики физикального обследования больного ревматизмом и последовательность исследования: общего осмотра, исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной системы и выявление при этом основных признаков ревматизма (порока сердца).

 

5. Основная часть.

Самостоятельная работа курсантов (студентов) с больными проходит в палате у постели больного. Преподаватель контролирует действия обучаемых, обращает внимание на наиболее частые ошибки: недостаточно полно выявленную связь ревматизма со стрептококковой инфекцией, недооценку данных объективного исследования сердечно-сосудистой системы. Преподаватель направляет работу курсантов (студентов) и оказывает им консультативную помощь, а также осуществляет общий контроль.

Учебные вопросы:

1. Общие представления об этиологии и патогенезе, классификация ревматизма

Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц и связанное с инфекцией β-гемолитического стрептококка группы А (В,А,Насонова, 1978).

Разбирая вопросы этиологии подчеркивается связь заболевания со стрептококковой инфекцией, особенно в закрытых коллективах при увеличении частоты ангин. Необходимое условие возникновения ревматизма – выраженность стрептококковой инфекции и длительность носительства стрептококка в зеве. Большая роль в возникновении заболевания отводится генетической предрасположенности, связанной с антигенами гистосовместимости системы HLA 9BR27), которые определяют адекватность иммунного ответа при стрептококковой инфекции. Преподаватель подчеркивает роль факторов снижения резистентности организма: переохлаждение, интенсивные физические нагрузки, стрептококковое носительство в закрытых коллективах и т.д. Кратко разбираются основные патоморфологические проявления Р: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, фибриноидный некроз, формирование Ашофф-Талалаевских гранулем, изменения мышечных волокон, склеротические процессы.

Преподаватель подчеркивает, что наблюдение за течением ревматизма позволило выявить определенную последовательность поражения клапанного аппарата: чаще поражаются митральный клапан (недостаточность МК - через 6 мес., стеноз АВ отверстия – через 1 год после атаки), затем аортальный (стеноз устья аорты – более чем через 2 года, несколько раньше – недостаточность АК) и трехстворчатый. Клапан ЛА при ревматизме практически никогда не поражается.

Приводится и разбирается классификация ревматизма и формы ревматического процесса (схемы и слайды).

 

2. Клиническая картина (симптоматология) ревматизма.

После расспроса, при котором выявляются типичные жалобы при ревматизме, курсант (студент) переходит к обследованию больного. Определяются основные признаки: при осмотре наиболее типичным из внесердечных проявлений ревматизма является поражение суставов, как правило, крупных - коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, лучезапястных. При внешнем осмотре их контуры сглажены (за счет серозного выпота в полость сустава и воспалительного отека околосуставной ткани). Кожа над пораженными суставами горячая, гиперемированная. Для ревматического артрита характерна симметричность поражения, летучесть воспалительных изменений (достаточно быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой) и доброкачественность - с полной ликвидацией признаков воспаления ранее пораженного сустава без стойкого нарушения функции. При пальпации можно выявить ревматические узелки, располагающиеся в области суставов, по ходу сухожилий, иногда на волосистой части головы.

Исследование сердечно-сосудистой системы при первой атаке ревматизма позволяет выявить признаки поражения миокарда: тахикардию, умеренное смещение границ сердечной тупости, на верхушке сердца - ослабление I тона, появление слабого непроводящегося систолического шума мягкого тембра, иногда дующего характера, можно выслушать ритм галопа (патологические III и IV тоны). При наличии сформировавшегося порока сердца выслушивается характерная звуковая мелодия.

Ревматический плеврит часто сочетается с ревматическим поражением сердца. В большинстве случаев имеет место экссудативный процесс. Течение плеврита доброкачественное. При этом возможно выявление шума трения плевры и синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Поражение почек наблюдается при ревматизме клинически у 1-3% больных. Чаще всего оно проявляется малым мочевым синдромом (незначительная протеинурия, микрогематурия), отмечающимся в острой фазе активного ревматического процесса.

Ревматическое поражение ЦНС может проявляться малой хореей, в основе которой лежит поражение стриарной системы головного мозга. Клинически она проявляется непроизвольными, беспорядочными, некоординированным движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической деятельности и прекращаются во сне. Поражение центральной нервной системы может проявляться менингоэнцефалитом, серозным менингитом, церебральным васкулитом. Последние характеризуются головными болями, головокружением, в тяжелых случаях - лихорадкой, нарушениями кожной чувствительности.

 

3. Особенности современного течения ревматизма.

Особенности современного течения ревматизма проявляются

- урежением случаев гиперергических форм заболевания и смягчении их.

- уменьшением тяжести клинических проявлений при почти полном исчезновении катастрофических вариантов течения болезни.

- существенным увеличении числа больных с затяжным и непрерывно-рецидивирующим течением заболевания.

 

4. Критерии диагностики ревматического процесса.

Критерии ревматизма Киселя-Джонса с дополнениями А.И.Нестерова.

1). Основные признаки: кардит (эндомиокардит, перикардит), полиартрит, хорея, ревматические подкожные узелки, аннулярная (кольцевидная) эритема, ревматический анамнез, эффективность противоревматической терапии.

2). Дополнительные признаки: клинические (лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе или ревматический порок); лабораторные (увеличение СОЭ и наличие С-реактивного белка); ЭКГ-критерии (замедление антриовентрикулярной проводимости).

По Джонсону диагноз ревматизма считается достоверным при наличии двух основных признаков или одного основного и двух дополнительных.

Рассматриваются клинические и клинико-лабораторные признаки острого, подострого, затяжного, непрерывно рецедивирующего и латентного течения ревматического процесса.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: