«УТВЕРЖДАЮ»
Заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней
профессор
С. ШУЛЕНИН
«26» августа 2014 г.
Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней
кандидат медицинских наук И. БОРИСОВ
_____________________________________________________________________
должность, ученая степень, ученое звание, инициал имени, фамилия автора
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 26
_________________________________________
(номер по тематическому плану изучения дисциплины)
по дисциплине: «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»
____________________________________________________________________
(наименование учебной дисциплины)
на тему: «Острая ревматическая лихорадка»
________________________________________________
(наименование темы занятий по тематическому плану изучения дисциплины)
по специальности 060101 «Лечебное дело»
по военной специальности «Лечебное дело в наземных войсках»,
«Лечебное дело в силах флота», «Лечебное дело в авиации»
Обсуждена и утверждена на заседании кафедры
«26» августа 2014 г. Протокол № 276
Уточнено (дополнено):
«___» _____________________ 20___ г.
Протокол № ______________
тема: “Острая ревматическая лихорадка”
Контингент обучаемых: курсанты и студенты 3-х курсов ФПВ
Учебные цели:
1.Общая цель занятия.
Научить методам распознавания острой ревматической лихорадки (ревматизма) по клиническим симптомам, лабораторным и инструментальным данным, давать клиническую оценку найденным отклонениям от нормы, научить обучаемых принципам лечения ревматической лихорадки.
2. Частные цели занятия (учебные задачи):
- курсант (студент) должен быть ознакомлен: с современными методами диагностики и лечения ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца;
- курсант (студент) должен знать: краткие сведения об истории развития учения о ревматизме и вкладе отечественных и зарубежных ученых в разработку проблемы ревматизма; распространенность ревматизма, актуальность проблемы для медицинской службы; современное определение ревматизма, общие данные о причинах, механизмах развития, патоморфологии (кратко) заболевания; современную классификацию ревматизма; симптоматологию ревматизма; критерии активности ревматического процесса; клиническую картину ревматических пороков сердца, характеристику гемодинамических нарушений, принципы лечения больных ревматизмом;
- курсант (студент) должен уметь: методически правильно осуществлять расспрос больных ревматизмом, проводить объективное исследование и выявлять симптомы, характерные для ревматизма (ревматической лихорадки); осуществлять клиническую оценку лабораторных данных, ЭКГ, рентгенологических и данных УЗИ; на основании жалоб, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных сформулировать и обосновать диагноз заболевания;
- курсант (студент) должен получить опыт (навык) обследования больных с ревматизмом и приобретенными пороками сердца; владения клинической терминологией по специальности в пределах изучаемой темы; на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных сформулировать и обосновать диагноз.
3. Воспитательные цели.
Совершенствовать у курсантов (студентов) естественнонаучное мировоззрение, нормы врачебной этики и деонтологии, самостоятельность и ответственность в профессиональной деятельности, военно-профессиональные качества, воспитывать потребность и умение пропагандировать здоровый образ жизни, проявлять гуманизм, уважать демократические принципы общества и личности.
Учебное время - 4 часа, 1 занятие.
Учебно-материальное обеспечение:
- тематические больные (с ревматизмом и приобретенными пороками сердца);
- клиническая база (клиника пропедевтики внутренних болезней, клинические базы);
- литература: обязательная (основная):
- 1.Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: Учеб. пособие. (Под ред. проф. Л.Л.Боброва). – СПб., 1998. – С..92-95, 95-97, 101-102, 103-108.
- 2. Пропедевтика внутренних болезней. - (Под ред. проф. Ю.С.Малова.). - СПб., 2003. – С. 156-162, 165-178.
- 3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - М.: Медицина, 1986. - С. 19-60, 60-89, 144-156.
- 4. Лекции профессорско-преподавательского состава кафедры.
- дополнительная:
- 1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. Внутренние болезни. - М., 1991.
- 2. Маколкин В.И., Овчаренко Н.Н. Внутренние болезни. - М. 1987.
- тематический класс по методам исследования сердечно-сосудистой системы;
- технические средства обучения: негатоскоп, диапроектор;
- наглядные пособия: таблицы и схемы №12, 13, 15, 36, 38, 39, 40, 42; слайды №1-3 (классификация ревматизма) и № 7-9 (формы ревматического процесса);
- комплект рентгенограмм,
- учебный набор электрокардиограмм и фонокардиограмм с типичными изменениями, соответствующими порокам сердца.
План проведения занятия и расчет учебного времени
№ п.п. | Учебные мероприятия и вопросы | Время (мин.) |
1. | Самостоятельная работа по подготовке курсантов (студентов) к занятию* | |
Практическое занятие | ||
2. | Вводная часть | |
3. | Контроль исходного уровня знаний обучаемых | |
4. | Контроль усвоения курсантами (студентами) основных этапов ориентировочной основы действий (ООД) | |
5. | Основная часть: Самостоятельная работа курсантов (студентов) с больными под руководством преподавателя в соответствии с учебными вопросами тематического плана изучения дисциплины. Учебные вопросы: 1. Общие представления о причинах и механизме развития, классификация ревматизма. 2. Клиническая картина (симптоматология) ревматизма. 3. Особенности современного течения ревматизма 4. Критерии диагностики ревматического процесса. 5. Принципы лечения ревматизма. | |
6. | Ознакомление с отдельными вопросами методом демонстрации (показа) больного с ревматическим пороком сердца | |
7. | Тематический обход и текущий контроль знаний обучаемых | |
8. | Заключительная часть |
* время на самостоятельную работу обучаемых отводится в соответствии с запланированным в бюджете учебной программой и тематическим планом изучения дисциплины
СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
1. Самостоятельная работа по подготовке курсантов (студентов) к занятию.
Накануне занятия преподаватель вызывает старшего учебной группы, старшему группы указывается оптимальный срок и время проведения самостоятельной подготовки к предстоящему занятию, даются указанию по использованию рекомендованной литературы и повторению методики обследования больного, проводится изучение учебной литературы по теме “Ревматизм”.
Практическое занятие
2. Вводная часть.
Преподаватель сообщает курсантам (студентам) цель и содержание занятия, отмечает важность изучаемой темы для практического врача. Актуальность проблемы ревматизма для медицинской службы определяется относительно высоким процентом заболеваемости ревматизмом после перенесенных ангин; учащением случаев маломанифестных форм, при которых видоизменяется картина болезни.
Распространенность ревматизма (первичная заболеваемость) за последние десятилетия среди взрослого населения неуклонно снижается и в настоящее время соответствует 0,05–0,11 на 1000 человек, значительно снизилась смертность и существенно возросла длительность жизни больных (В.А.Насонова). Это связано с развитием системы здравоохранения, разработкой лечебно-профилактических программ, способов лечения и диагностики ревматизма.
Преподаватель кратко освещает роль известных ученых в разработке проблем ревматизма. В 1831-1836 гг. русский клиницист Г.И.Сокольский и французский врач Буйо независимо друг от друга описали поражения сердца при ревматизме. С этих пор ревматизм носит название болезни Сокольского-Буйо. С.П.Боткин был первым, кто связал ревматизм со стрептококковой инфекцией, заметив частую связь заболевания со скарлатиной, а также возникновение ревматизма в семьях, в которых имеются случаи ревматизма и больные с пороками сердца. Большой вклад в развитие учения о ревматизме внесли Г.И.Захарьин, Ashoff, В.Т.Талалаев, М.А.Скворцов, А.И.Нестеров, А.И.Струков. В последние годы крупной практический и теоретический вклад в ревматологию внесли работы В.А.Насоновой.
3. Контроль исходного уровня знаний обучаемых.
Преподаватель осуществляет опрос курсантов (студентов) по следующим вопросам:
1. Современное определение ревматизма.
2. Основные данные о причинах и механизме развития ревматического процесса (кратко).
3. Современная классификация ревматизма (рабочая номенклатура).
4. Клиническая картина заболевания.
5. Течение, осложнение и прогноз ревматизма.
4. Контроль усвоения курсантами (студентами) основных этапов ориентировочной основы действий.
Курсант (студент) должен знать и уметь применять на практике схему обследования больного. Особое внимание необходимо обратить на соблюдение правил методики физикального обследования больного ревматизмом и последовательность исследования: общего осмотра, исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной системы и выявление при этом основных признаков ревматизма (порока сердца).
5. Основная часть.
Самостоятельная работа курсантов (студентов) с больными проходит в палате у постели больного. Преподаватель контролирует действия обучаемых, обращает внимание на наиболее частые ошибки: недостаточно полно выявленную связь ревматизма со стрептококковой инфекцией, недооценку данных объективного исследования сердечно-сосудистой системы. Преподаватель направляет работу курсантов (студентов) и оказывает им консультативную помощь, а также осуществляет общий контроль.
Учебные вопросы:
1. Общие представления об этиологии и патогенезе, классификация ревматизма
Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц и связанное с инфекцией β-гемолитического стрептококка группы А (В,А,Насонова, 1978).
Разбирая вопросы этиологии подчеркивается связь заболевания со стрептококковой инфекцией, особенно в закрытых коллективах при увеличении частоты ангин. Необходимое условие возникновения ревматизма – выраженность стрептококковой инфекции и длительность носительства стрептококка в зеве. Большая роль в возникновении заболевания отводится генетической предрасположенности, связанной с антигенами гистосовместимости системы HLA 9BR27), которые определяют адекватность иммунного ответа при стрептококковой инфекции. Преподаватель подчеркивает роль факторов снижения резистентности организма: переохлаждение, интенсивные физические нагрузки, стрептококковое носительство в закрытых коллективах и т.д. Кратко разбираются основные патоморфологические проявления Р: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, фибриноидный некроз, формирование Ашофф-Талалаевских гранулем, изменения мышечных волокон, склеротические процессы.
Преподаватель подчеркивает, что наблюдение за течением ревматизма позволило выявить определенную последовательность поражения клапанного аппарата: чаще поражаются митральный клапан (недостаточность МК - через 6 мес., стеноз АВ отверстия – через 1 год после атаки), затем аортальный (стеноз устья аорты – более чем через 2 года, несколько раньше – недостаточность АК) и трехстворчатый. Клапан ЛА при ревматизме практически никогда не поражается.
Приводится и разбирается классификация ревматизма и формы ревматического процесса (схемы и слайды).
2. Клиническая картина (симптоматология) ревматизма.
После расспроса, при котором выявляются типичные жалобы при ревматизме, курсант (студент) переходит к обследованию больного. Определяются основные признаки: при осмотре наиболее типичным из внесердечных проявлений ревматизма является поражение суставов, как правило, крупных - коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, лучезапястных. При внешнем осмотре их контуры сглажены (за счет серозного выпота в полость сустава и воспалительного отека околосуставной ткани). Кожа над пораженными суставами горячая, гиперемированная. Для ревматического артрита характерна симметричность поражения, летучесть воспалительных изменений (достаточно быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой) и доброкачественность - с полной ликвидацией признаков воспаления ранее пораженного сустава без стойкого нарушения функции. При пальпации можно выявить ревматические узелки, располагающиеся в области суставов, по ходу сухожилий, иногда на волосистой части головы.
Исследование сердечно-сосудистой системы при первой атаке ревматизма позволяет выявить признаки поражения миокарда: тахикардию, умеренное смещение границ сердечной тупости, на верхушке сердца - ослабление I тона, появление слабого непроводящегося систолического шума мягкого тембра, иногда дующего характера, можно выслушать ритм галопа (патологические III и IV тоны). При наличии сформировавшегося порока сердца выслушивается характерная звуковая мелодия.
Ревматический плеврит часто сочетается с ревматическим поражением сердца. В большинстве случаев имеет место экссудативный процесс. Течение плеврита доброкачественное. При этом возможно выявление шума трения плевры и синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Поражение почек наблюдается при ревматизме клинически у 1-3% больных. Чаще всего оно проявляется малым мочевым синдромом (незначительная протеинурия, микрогематурия), отмечающимся в острой фазе активного ревматического процесса.
Ревматическое поражение ЦНС может проявляться малой хореей, в основе которой лежит поражение стриарной системы головного мозга. Клинически она проявляется непроизвольными, беспорядочными, некоординированным движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической деятельности и прекращаются во сне. Поражение центральной нервной системы может проявляться менингоэнцефалитом, серозным менингитом, церебральным васкулитом. Последние характеризуются головными болями, головокружением, в тяжелых случаях - лихорадкой, нарушениями кожной чувствительности.
3. Особенности современного течения ревматизма.
Особенности современного течения ревматизма проявляются
- урежением случаев гиперергических форм заболевания и смягчении их.
- уменьшением тяжести клинических проявлений при почти полном исчезновении катастрофических вариантов течения болезни.
- существенным увеличении числа больных с затяжным и непрерывно-рецидивирующим течением заболевания.
4. Критерии диагностики ревматического процесса.
Критерии ревматизма Киселя-Джонса с дополнениями А.И.Нестерова.
1). Основные признаки: кардит (эндомиокардит, перикардит), полиартрит, хорея, ревматические подкожные узелки, аннулярная (кольцевидная) эритема, ревматический анамнез, эффективность противоревматической терапии.
2). Дополнительные признаки: клинические (лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе или ревматический порок); лабораторные (увеличение СОЭ и наличие С-реактивного белка); ЭКГ-критерии (замедление антриовентрикулярной проводимости).
По Джонсону диагноз ревматизма считается достоверным при наличии двух основных признаков или одного основного и двух дополнительных.
Рассматриваются клинические и клинико-лабораторные признаки острого, подострого, затяжного, непрерывно рецедивирующего и латентного течения ревматического процесса.