НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, V. CAVA INFERIOR 4 глава




образуя верхний межплевральный промежуток, который имеет треугольную форму. На уровне II—IV ребер плевральные складки сближаются, будучи отделены на этом уровне небольшим слоем клетчатки и фасциальными листками. Ниже, на уровне IV—VI ребер, правая плевральная складка проходит вертикально до прикрепления хряща VI ребра к грудине, а левая плевральная граница проходит вниз слегка изогнутой дугой кнаружи до серединыVI реберного хряща, вследствие чего образуется нижний межплевральный промежуток и око-логрудинные отделы IV-V межреберных промежутков не покрыты плеврой.С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на четыре отдела (PNA) - верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, которая у взрослых редко содержит железистую ткань и замещена клетчаткой и соединительной тканью, плече-головные вены, верхнюю часть верхней полой вены, v. brachiocephalicae, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и отходящие от нее ветви -плече-головной ствол, tr. brachiocephalicus, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra, трахею, пищевод, грудной проток, ductus thoracicus, симпатические стволы, trunci sympathici, блуждающие нервы, nn. vagi, диафрагмальные нервы, nn. phrenici, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клегчаточные пространства. Ниже условной плоскости расположено переднее средостение между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержащее клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиаль-ными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади - позвоночником. В заднем средостении расположена нисходящая аорта, aorta descendens, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения.

2 ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖ Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины, спускающийся в мошонку в процессе эмбрионального перемещения яичка из поясничной области. Свободное сообщение влагалищного отростка с брюшной полостью обеспечивает проникновение внутренностей в грыжевой мешок, на дне которого лежит яичко. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка. В этих случаях основной целью операции будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация сообщения его с брюшной полостью. Врожденная паховая грыжа - всегда косая грыжа.Этапы обработки и удаления грыжевого мешка при врожденной грыже отличаются от описанного выше. Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже после его полного выделения широко вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить

2 УШИВАНИЕ ОТВЕРСТИЯ В ЖЕЛУДКЕ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ Положение больного на спине:Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечны-ми швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда се-розномышечных швов в том же направлении.Осушение брюшной полости. Из брюшной полости тщательно удаляют электроотсосом и сухими салфетками желудочное содержимое и выпот.Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. РЕЗЕКЦИЯЖЕЛУДКА Операция заключается в удалении части желудка. Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллез-ные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине.Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаротомия.Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонка и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскрывают ножницами. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие связки и концом его прокалывают связку несколько дальше подлежащей перевязке ветви a. gastroepiploica sinistra. Бранши разводят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Ассистент вводит такой же зажим навстречу и пережимает связку вместе с сосудами. Хирург раскрывает бранши своего зажима и пережимает этот же участок связки на растоянии 1,5-2 см ниже наложенного ассистентом зажима. Между зажимами связку пересекают. Таким образом пересекают все ветви а. gastroepiploica sinistra. После этого перевязывают все сосуды, пережатые по левой половине большой кривизны. Таким же путем перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. При этом следует обратить внимание на сохранность ветви, идущей к поперечной ободочной кишке. После перевязки основного ствола a. gastroepiploica dextra над культей ее рассекают передний листок lig. gastrocolicum до перехода его на двенадцатиперстную кишку и задний листок до перехода на поджелудочную железу.При оттягивании поперечной ободочной кишки вниз, а привратникового отдела желудка — кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают шелком. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности у самой двенадцатиперстной кишки, оттягивая желудок за антральный отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки - книзу. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки.
Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogastricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого

пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5-1 см от края зажима с промежутками между швами не более 5-6 мм. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Операционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов, отступя от них на 4-5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку - ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекаютножницами.Гастоэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловых шелковых серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза).Образование „шпоры" - приводящий отдел кишки подшивают к линии швов малой кривизны желудка с помощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю стенку желудка, заднюю его стенку (непосредственно у шва малой кривизны) и приводящий отдел тощей кишки. Создание „шпоры" позволяет укрепить наиболее опасное место анастомоза - стык 3 швов. Созданная „

шпора" служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого желудка в приводящую петлю кишки. Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon trans-versum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

17 1 СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM Средостение, mediastinum ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами, крупными сосудами, связанными с фасциями, покрывающими грудину, ключицу и тела грудных позвонков.Поперечный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии плевральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пишевода от верхней границы и до уровня VII-^VIII грудных позвонков плевральные листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при операции задней медиастинотомии. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой.За грудиной плевральные складки, образуемые на границе перехода реберной плевры в средостенную, проходят косо от грудино- ключичного сочленения к середине угла грудины, образуя верхний межплевральный промежуток, который имеет треугольную форму. На уровне II—IV ребер плевральные складки сближаются, будучи отделены на этом уровне небольшим слоем клетчатки и фасциальными листками. Ниже, на уровне IV—VI ребер, правая плевральная складка проходит вертикально до прикрепления хряща VI ребра к грудине, а левая плевральная граница проходит вниз слегка изогнутой дугой кнаружи до серединыVI реберного хряща, вследствие чего образуется нижний межплевральный промежуток и око-логрудинные отделы IV-V межреберных промежутков не покрыты плеврой.С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения,

рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.Фасция покрывает обе поверхности косых мышц живота. Фасции мышц отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.Передне-боковая стенка живота состоит из пяти пар мышц. Спереди по бокам белой линии расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, охватывая боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота.Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь к переднему отделу гребня подвздошной кости внизу, а спереди, вблизи наружного края прямой мышцы живота, m. obliquusexternus abdominis, переходит в свое широкое плоское сухожилие (апоневроз). Передний отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а нижний край его, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку.
Паховая связка, lig. inguinale, представляет собой узкую апоневротическую полосу желобоватой формы, натянутую между верхне-передней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся, раздваиваются на две ножки: латеральную и медиальную. Латеральная ножка прикрепляется к лобковому бугорку, медиальная - к симфизу. Между ножками образуется щель-наружное отверстие пахового канала, или наружное паховое кольцо. Наружная часть пахового отверстия закрыта отдельными соединительнотканными дугообразными волокнами - fibrae intercrurales, которые придают ему овальную форму. Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus interims abdominis, составляет второй слой и берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние -горизонтальное, нижние — нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямых мышц живота, переходят в сухожилие (апоневроз), который выше пупка делится на два листка, охватывая прямую мышцу спереди и сзади, а ниже пупка на 2-5 см весь апоневроз проходит впереди прямой мышцы.Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой передне-боковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер, средняя - от глубокого листка пояснично-спинного апоневроза и нижняя — от гребня подвздошной кости. Направление мышечных волокон поперечное. Кпереди мышца переходит в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоне вротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии, linea semilunaris. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спигелевой)

окружающими подвздошную кость, с нижними надчревными. Таким образом, системы верхней и нижней полых вен связаны между собой и через поясничные вены.Затруднение в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. При нарушении венозного оттока в системе воротной вены сеть расширенных подкожных вен в области пупка напоминает змеевидный клубок („голова медузы").Лимфатические сосуды брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие лимфатические сосуды идут вместе с кровеносными сосудами, а поверхностные располагаются в подкожной клетчатке. Поверхностные лимфатические сосуды от верхней половины живота направляются в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые. Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов живота впадают в надчревные, передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов - в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев передне-боковой стенки живота ана-стомозируют между собой.Нервы. В иннервации передне-боковой стенки живота принимают участие передние ветви 7-12 нижних межреберных нервов и два из поясничного сплетения— nn. iliohy-pogastricus et ilioinguinalis. Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают во влагалище прямой мышцы. Пересечение двух межреберных нервов на задней стенке живота не вызывает изменений в прямой мышце благодаря наличию связей и перекрытий территорий иннервации, в то время как повреждение двух нервов вблизи прямой мышцы вызовет атрофию мышечной ткани, замещение ее жировой и соединительной тканью.N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.
Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, которая образована переплетением сухожильных волокон всех трех пар широких мышц живота, расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного отростка она равна 0,4-0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка - 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края мышц заходят друг на друга и белая линия тогда почти не определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3-4 мм. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи или предбрюшинные жировики - lipoma preperito-nealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии - hernia linea albae. Грыжи белой линии значительно чаще воз никают выше пупка, что объясняется различным строением белой линии выше и ниже пупка и различным направлением сил, растягивающих белую линию под разными углами. Выше пупка белая линия тонкая и широкая, равнодействующая

рассечение колец производят снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют.Начиная от углов рану послойно зашивают по направлению к канюле, края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху — обнажается передняя стенка трахеи.
Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают и больной приучается дышать естественным путем.Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.При нижней трахеотомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoi dea ima, плече-головной ствол или правая подключичная артерия, отходящая последней ветвью от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящей у людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.
При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается невскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли, возможны различные осложнения: при разрезе меньше диаметра канюли может развиться некроз хрящей трахеи от давления на них канюли. Если разрез больше диаметра канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи.При неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода.

19 1 Деление на этажи Для более удобного изучения топографической анатомии брюшной полости ее условно делят на два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка и ее брыжейка — mesocolon transversum.В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки,

Между листками брюшины в клетчатке брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширина (высота) брыжейки — расстояние от корня до стенки кишки — в начальном отделе тощей кишки равна 1—2 см, затем она постепенно увеличивается до 13-17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20-25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина брыжейки подвержена большим индивидуальным колебаниям.В местах перехода с брюшной стенки на органы брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса и два боковых канала.
Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым отделом толстой кишки. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу — в правую подвздошную ямку. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала. Патологическая жидкость по боковому каналу может затекать в правое поддиафрагмаль-ное пространство. В вертикальном же положении жид кость может стекать в правую подвздошную ямку и в полость малого таза. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен спайками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.
Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и левым отделом толстой кишки. При горизонтальном положении человека наиболее глубоким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху ограничивает боковой канал от ложа селезенки и левого подциаф-рагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и в малый таз. Глубина и длина его также индивидуально изменчивы. Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - слепой и восходящей ободочной кишками, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной. Спереди он нередко прикрыт большим сальником (рис. 136). Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой, с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадца-тилерстно-тощекишечным изгибом тонкой кишки.
При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхне-правый угол синуса. Патологическая жидкость из синуса может распространяться в первую очередь через указанное выше сообщение в левый синус и, переливаясь через петли тонкой кишки, в полость малого таза, а через переднюю поверхность толстой кишки — в правый боковой канал. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки (рис. 137). По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной

позади нижней полой вены расположен правый надпочечник. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.
Позади нижней полой вены проходят правые пояснич ные и правая почечная артерии. Под правым краем ее находится поясничный отдел правого пограничного сим патического ствола.
На передней поверхности нижней полой вены ниже печени располагаются головка поджелудочной железы с огибающей ее справа нисходящей частью двенадцати перстной кишки, восходящая часть последней, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже -корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, правая a. testicula-ris (a. ovarica) и в нижних отделах - правая a. iliaca сот-munis.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают_следую щие висцеральные и париетальные вены.Пристеночные вены. 1. Поясничные вены_vv. lum-bales, по четыре с каждой стороны.2Нижняя вена диафрагмы v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.Висцеральные вены. 1. Вены яичек или яичников, v. testicularis s. ovarica.2.Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю по лую вену почти под прямым углом на уровне межпозво ночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена обычно несколько выше правой.
3.Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные; левая надпочечная вена впадает в левую почечную, правая -непосредственно в нижнюю полую.4.печеночные_вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену, выходя из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.Непарная и полунепарная вены. Непарная, v. azygos, и полунепарная, v. hemiazygos, поднимаются по передне-боковым поверхностям тел поясничных позвонков, явля ясь продолжением восходящих поясничных вен, и про никают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоноч ника из венозных анастомозов поясничных вен между собой.

2 МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Показания: обычно резкое сужение митрального отверстия вследствие перенесенного ревматического процесса. Цель операции - расширение митрального отверстия до 3,5—4 см в диаметре.Обычный оперативный доступ - передняя или боковая торакотомия слева по четвертому межреберью. Перикард рассекают позади диафрагмального нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского и над ним - кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румеля. Верхушку ушка срезают ножницами и на края разреза накладывают четыре шва-держалки. Полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. Правый указательный палец вводят в полость левого предсердия, одновременно снимая зажим Сатинского. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры (рис. 250, а, б). Затем хирург убирает палец, ассистент затягивает и завязывает кисетный шов на основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами.Если попытка разделения комиссур пальцем не удалась, прибегают к инструментальной комиссуротомии. Палец удаляют, на основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в рану, под нее подкладывают марлевую салфетку. В бессосудистой зоне левого желудочка накладывают П-образный шов и между его стежками скальпелем прокалывают стенку

 

следующими способами:

перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом

введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества.

Высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.

22 1ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫИ ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЧРЕВОСЕЧЕНИЙ

Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Различают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли. Разрезы брюшнойстенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) идет по белой линии живота с обходом пупка слева (в этом случае манипуляциям в брюшной полости не мешает круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю, срединную и нижнюю лапаротомию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.2. Парамедианныйразрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образовании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.
3. Трансректальный разрез - разновидность па-рамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Вследствие чего впоследствии возможны развитие атрофии медиальных отделов мышцы и возникновение послеоперационной грыжи.
4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Разрез нередко применяется при аппендэктомии, но имеет существенный недостаток -повреждение межреберных нервов при необходимости расширения разреза.Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе - параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.).Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота; при этом не повреждаются нервные



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-07 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: