I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permanent residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.
Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de residence permanente, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Я осознаю, что составление заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на постоянное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, то это повлечет отказ в предоставлении разрешения или его отклонение.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.)1).
I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)2).
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié)3).
Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. №88, поз.553. с посл. Изм.)4)
| Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) ofthe foreigner/ Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: | / | / | ||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | ||||||||||
| Janovska Maria | ||||||||||||
| (podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) | ||||||||||||
POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ
1) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
Формуляр нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.
2) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
All required fields should be filled in.
Il faut remplir toutes les cases demandées.
Следует заполнить все требуемые поля.
3) W części A, w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in ”Marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «état civil», utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «семейное положение» нужно использовать формулировки: не замужем, не женат, замужем, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.
4) W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.
In part E the signature may not exceed the box.
Dans la partie E la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.
В части E подпись не должна выходить за границы рамки.
5) Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym
w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni
i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.
Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination.
Conformément à l’art. 64 du Code de procédure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, le demandeur sera appelé à compléter la demande dans le délai de sept jours et informé que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 Административного-процессуального кодекса, если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявка не удовлетворяет требований, которые установлены в положениях закона, заявитель будет вызванный устранить недостатки в течение семи дней и ему будет разъяснено, что при наличии недостатков заявка будет оставлена без рассмотрения.
| ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) |
| Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | / | / | |||||||||
| surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | ||||||||
| (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) | |||||||||||
Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu: / Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a residence card: / La date du relevé des empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour: / Дата составления отпечатков папиллярных линий иностранца с целью предоставления вида на жительство:
| / | / | ||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||
| Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców/ Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints/ L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев | |||||||||||
| |||||||||||
| Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt stały Place for the receipt of the fee for permanent residence permit Place pour certifier la redevance à permis de residence permanente Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на постоянное пребывание |
| Numer systemowy osoby / System number of a person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица: | ||||||||||
| Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки: |
| Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | / | / | ||||||||||||||||||||||||
| surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour /день | |||||||||||||||||||||||
| (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
| Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | ||||||||||||||||||||||||||
| de decision / Вид решения: | ||||||||||||||||||||||||||
| Data wydania decyzji / Date of issuing | / | / | ||||||||||||||||||||||||
| the decision / Date de délivrance / Дата выдачи решения: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||||||
| Numer decyzji / Decision number / Numéro | ||||||||||||||||||||||||||
| de la decision / Номер решения: | ||||||||||||||||||||||||||
| Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | / | / | ||||||||||||||||||||||||
| Date et signature de la personne qui reçoit la decision / Дата и подпись лица, принимающего решение: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||||||
| (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
| Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance de la carte de séjour / Место для подтверждения оплаты за предоставление вида на жительство | ||||||||||||||||||||||||||
| Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство: | ||||||||||||||||||||||||||
| Seria / Series / | Numer / Number / | |||||||||||||||||||||||||
| Série / Серия: | Numéro / Номер: | |||||||||||||||||||||||||
| Data wydania / | / | / | Data upływu | / | / | |||||||||||||||||||||
| Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||
| Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: | ||||||||||||||||||||||||||
| Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application / Je confirme que les données contenues dans la carte sont conformes aux données fournies dans la demande / Подтверждаю точность данных в виде на жительство с заявленными данными: | ||||||||||||||||||||||||||
| Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence | / | / | ||||||||||||||||||||||||
| card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица, получающего вид на жительство: | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||||||
| (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
1) Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.):
„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym
w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
2) Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended):
„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.
§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.
§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:
1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,
2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.
§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability. ”
3) L’article 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié):
„ Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller jusqu’à trois ans.
§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de la part de ce dernier.
§ 3. Celui qui, ne sachant pas son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions, fait une fausse déclaration, par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, n’est pas punissable.
§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une opinion fausse ou une fausse traduction destinée à servir de preuve dans les procédures visées au § 1, est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.
§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, et même de renoncer à l’imposition de la peine, si:
1) La fausse déclaration, la fausse opinion ou la fausse traduction se réfèrent à des circonstances qui ne peuvent influer sur le résultat de l’affaire,
2) Le contrevenant a volontairement corrigé toute fausse déclaration, toute fausse opinion ou toute fausse traduction, avant même le résultat non définitif de l’affaire.
§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration, si la disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration sous peine de poursuites pénales. ”
4) Статья 233 § 1 и 6 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. №88, поз.553. с посл. изм.):
„Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании закона, сообщает ложные сведения, или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок до 3 лет.
§ 2. Условием ответственности является, если лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной ответственности за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.
§ 3. Не подлежит наказанию тот, кто, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы, дает ложное показание из-за боязни уголовной ответственности, угрожающей ему или самым близким ему лицам.
§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение или перевод, которые могут использоваться как доказательство в производстве, указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок до 3 лет.
§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если:
1) ложное показание, заключение или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,
2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.
§ 6. Положения § 1-3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность получения показаний под угрозой уголовной ответственности. ”