История болезни
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Возраст: 72 года.
Профессия: На пенсии.
Адрес: г.Москва
Дата написания ИБ: 9.04.2018 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания. Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Anamnesis Morbi.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Anamnesis Vitae.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо. Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает. Наследственный анамнез – не отягощён. Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II. Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает. Аллергологический анамнез – отрицает Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён. Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные. Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Пальпация Без особенностей. Перкуссия Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое: l. parasternalis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 7 ребро; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 8 ребро; l. scapularis – 9 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10. Левое лёгкое: l. parasternalis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 6 ребро; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 9 ребро; l. scapularis – 10 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы;
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалобы. На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см. Аускультация Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.