Посттравматический менингит




ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Инфекционные заболевания ЦНС в основном являются предметом неврологии, поскольку чаще не требуют хирургического вмешательства. Исключение составляют раневые (включая ятрогенные) инфекции, остеомиелит костей черепа или позвоночника и внутричерепные и спинальные абсцессы.

Посттравматический менингит

Посттравматический менингит развивается примерно у 10% пострадавших с проникающей ЧМТ, чаще всего (в 75% случаев) - при переломах основания черепа. Следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев перелом основания черепа, приведший к менингиту, не сопровождается явной назальной или ушной ликвореей. При огнестрельных и минно-взрывных ранениях частота внутричерепных инфекционных осложнений превышает 20%, причем менингит часто сочетается с энцефалитом и абсцессами мозга.

Менингит развивается обычно в течение первых 2 нед после ЧМТ. Клинические проявления типичны для любого инфекционного менингита (головная боль, светобоязнь, симптомы Брудзинского и Кернига, лихорадка). Оптимальньгй метод диагностики - люмбальная пункция с определением числа и характера клеточных элементов в ликворе. Напомним, что нормальным является содержание 4 клеточных элементов в 1 мкл люмбального ликвора, или 12 в 3 мкл (обозначается как 12/3). При травматическом менингите содержание клеточных элементов - «цитоз» - в люмбальном ликворе может достигать сотен и тысяч в 1 мкл, и практически 100% этих клеточных элементов являются нейтрофильными лейкоцитами. Если при тяжелой ЧМТ люмбальная пункция временно противопоказана (поскольку при наличии отека мозга может усугубить его дислокацию), диагноз подтверждается косвенными методами (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в периферической крови, повышение уровня С-реактивного белка и т.д.); при сохраняющихся сомнениях производят вентрикулярную пункцию. Наиболее типичными возбудителями являются:

• при проникающих повреждениях свода черепа - кожная флора, чаще - стафилококки;

• при переломах основания черепа - микрофлора полости носа: грамположительные (пневмококки, стафилококки - Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, и Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.);

• при минно-взрывных ранениях возможно сочетание с анаэробами.

Лечение. Основным в лечении посттравматического менингита является закрытие «входных ворот» инфекции, без чего терапия не может быть эффективной. С этой целью выполняют различные хирургические вмешательства, направленные на восстановление герметичности краниоспинального пространства (герметичное ушивание раны с восстановлением целостности ТМО, закрытие ликворной фистулы на основании черепа прямым или эндоназальным эндоскопическим методом либо, при небольших фистулах, - за счет снижения внутричерепного давления путем повторных люмбальных пункций или установки наружного люмбального дренажа).

Антибактериальная терапия проводится эмпирически до выделения возбудителя и определения его антибиотикочувствительности; после получения результатов бактериологического анализа схема лечения меняется в соответствии с данными антибиотикограммы выделенного патогена.

При менингите, развившемся после проникающего повреждения свода черепа, в качестве эмпирической терапии обычно назначают цефалоспорины 3-4-го поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим). Если менингит развился вследствие перелома основания черепа, назначают цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

В случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов альтернативой является хлорамфеникол (левомицетин) - 12,5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки внутривенно.

При менингите, развившемся после огнестрельных и минновзрывных ранений, целесообразно сразу назначать «препарат резерва» - меропенем (взрослым - 2,0 г внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с ванкомицином (взрослым - по 1,0 г внутривенно очень медленно 2-3 раза в сутки).

Антибактериальная терапия должна продолжаться не менее 10 сут (лучше - 14-21 сут) после полного регресса менингеального синдрома (при условии закрытия «входных ворот» инфекции).

У пострадавших с иммунодефицитом (в первую очередь - с синдромом приобретенного иммунодефицита [СПИД]) наиболее вероятным возбудителем менингита является Cryptococcus neoformans, поэтому в комплексном лечении (либо, при убежденности в криптококковой природе менингита, в режиме монотерапии) используют внутривенно амфотерицин B по 1 мг на 1 кг массы тела в сутки до регресса менингеального синдрома, после чего амфотерицин заменяют флуконазолом по 800 мг внутривенно или внутрь однократно, затем - по 400 мг/сут внутрь до 10 нед.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: