Кафедра внутренних болезней
Учебная история болезни
По дисциплине «Внутренние болезни» Даниловой Нины Васильевны
Куратор: студентка 404 группы медико-профилактического факультета Тайгина Елена Олеговна
Проверила: ассистент кафедры внутренних болезней Виноградова Надежда Георгиевна
Нижний Новгород
2017г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Данилова Нина Васильевна.
Дата рождения: 04.02.1942г. (75 лет)
Адрес постоянного места жительства: Нижегородская область, г. Нижний Новгород, Сормовский р-н, улица Иванова, дом 55А, кв. 63.
Место работы: пенсионерка, не работает.
Дата поступления: 12.05.2017г.
Кем направлен больной: поликлиника.
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, риск 3.
Жалобы при поступлении.
Больная на день поступления предъявляла жалобы на головные боли, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом индапа, а также на периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.
Дополнительно: быстрая утомляемость после чтения газеты, боли в спине, возникающие при движении, снижение памяти.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 2013 года, когда появились периодические, неустойчивые подъемы артериального давления. Обратилась в больницу, артериальное давление на момент обращения 170/110 мм. рт. ст. (рабочее артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.). Было назначено лечение участковым врачом: эналаприл, индап.
Было регулярное лечение в течение 4-х лет, но в течение двух месяцев назад предписания врача были нарушены. Вследствие чего, снова появилось неустойчивое повышение артериального давления артериального давления, присоединились головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах. В связи с этим, 12.05.2017 больная госпитализирована в связи с ухудшением состояния из-за неэффективности амбулаторного лечения.
Анамнез жизни.
Родилась 04.02.1942г. в Нижнем Новгороде. Проживает по адресу: Сормовский р-н, улица Иванова, дом 55 А, кв. 63. Живет с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – без особенностей. Эпидемиологический анамнез – за последние 3 месяца за пределы Нижегородской области не выезжала, с инфекционными больными не контактировала. Tbc, вен. заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания.
Аппендэктомия в 10 лет, оперативное вмешательство на правой барабанной перепонке несколько лет назад (использует слуховой аппарат), перелом позвоночника в поясничном отделе.
Данные объективного обследования.
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Рост: 159 см.
Вес: 71 кг.
Индекс массы тела: 28 (избыточная масса тела; предожирение).
Нервная система: без менингиальной симптоматики.
Эндокринная система: щитовидная железа в норме. Молочные железы осмотрены, без уплотнений.
Кожные покровы: отмечается гиперемия лица, сыпи нет, имеются варикозные расширения вен голеней и бедер.
Слизистые оболочки: без изменений.
Подкожно-жировой слой: в норме.
Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены.
Костная система без видимой деформации.
Органы дыхания:
v Перкуссия: ясный легочный звук.
v Аускультация: везикулярное дыхание.
v ЧД 18 ударов в минуту.
v Экскурсия легких: ±1 см.
v Грудная клетка: обычной формы.
Органы кровообращения:
v Пульс 56 ударов в минуту.
v АД 170/110 мм рт. ст.
v Сердце: сердечные тоны ритмичные. Границы относительной тупости сердца: верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – в V межреберье +1 см влево по левой среднеключичной линии, правая – в IV межреберье по правой парастернальной линии. Верхушечный толчок локализован в V межреберье диаметром 1,5 см.
Органы пищеварения:
v Язык: влажный, чистый.
v Зев: чистый.
v Живот: симметричный, мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул оформлен. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9:8:7 см, длинник 6 см, поперечник 3 см. Симптом поколачивания отрицательный со всех сторон.
Диагноз.
Гипертоническая болезнь II ст., II степень, риск 3.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб (головокружение), анамнеза (неустойчивое АД в последние 2 недели), объективного осмотра (избыточная масса тела), инструментальных исследований (артериальное давление 170/110 мм. рт. ст., гипертрофия левого желудочка) дигноз – гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, риск 3.
Для подтверждения диагноза – периферический атеросклероз сосудов головного мозга с учетом жалоб (головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами) – необходимы следующие исследования: УЗДГ сосудов головного мозга, ЭЭГ головного мозга, консультация офтальмолога с целью исследования сосудов глазного дна, биохимический анализ крови.
Дифференциальная диагностика.
При постановке диагноза гипертоническая болезнь следует исключать вторичную (симптоматическую) гипертензию, т.к. хроническое повышение артериального давления может быть не только при гипертонической болезни, но и при заболеваниях органов, участвующих в регуляции артериального давления:
1. Заболевания почек:
v гломерулонефрит и пиелонефрит (боли и неприятные ощущения в поясничной области, отеки, дизурии, мочевой синдром (при гломерулонефрите он проявляется протеинурией, гематоурией, цилиндрурией; при пиелонефрите – лейкоцитурией, незначительной протеинурией и гематоурией, а также наличием гипостенурии и бактериурии), болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого, изменение структуры почек при их ультразвуковом исследовании).
2. Сужение почечной артерии:
v вазоренальная гипертензия (выслушивается высокочастотный систолический шум выше пупка, проводящийся в один из боковых отделов живота и кзади к реберно-позвоночному углу, что не характерно для данного заболевания).
3. Эндокринные заболевания:
v болезнь Иценко-Кушинга (характерно прогрессирующее центропетальное ожирение, герсутизм, багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) на коже бедер и живота, остеопороз со спонтанным переломом костей. При лабораторных исследованиях выявляются гипергликемия и гиперпродукция глюкокортикоидов);
v феохромацитома (характерно повышение катехоламинов в крови);
v тиреотоксикоз (характерно повышение функции щитовидной железы, повышенная влажность кожи, потливость, субфебрильная температура, экзофтальм, положительные глазные симптомы, повышение содержания Т3, Т4 в крови, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия).
4. Патология сердца и магистральных сосудов:
v недостаточность аортального клапана (боли в сердце, ощущение усиленной пульсации сонных артерий, бледность кожных покровов, «пляска каротид», синхронное с пульсом на сонных артериях покачивание головы (симптом Мюссе), синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа (симптом Квинке), скорый и высокий учащенный пульс, смещение и усиление верхушечного толчка, смещение левой границы сердечной тупости кнаружи, смещение кнаружи границ сосудистого пучка, ослабление II тона на аорте, диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба);
v коарктация аорты.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Общий анализ кала.
4. Биохимический анализ крови.
5. ЭКГ.
6. ФЛГ.
7. ЭХО КС.
Необходимо дообследование: биохимический анализ крови, ЭХО сердца, ФЛГ.