на обработку персональных данных

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего (мою) сына (дочь) __________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество ребёнка)}

в отделение ______________________________, к тренеру ___________________________

Дата рождения ребёнка __________________ Школа __________ Класс ________________

Домашний адрес ______________________________________ телефон_________________

Данные свидетельства о рождении (паспорта) ребёнка _______________________________

_____________________________________________________________________________

^{(серия, номер, кем выдано, дата выдачи)}

ИНН _________________________ страховое св-во _________________________________

Мед. полис Серия______№______________________________________________________

Мать: _____________________________________________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество)}

Место работы _________________________________________________________________ должность ____________________________________________________________________ телефон ______________________

Отец: _____________________________________________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество)}

Место работы _________________________________________________________________ должность ____________________________________________________________________ телефон ______________________

 

Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть): дети-сироты, опекаемые дети, малообеспеченная или многодетная семья, одинокий родитель и др. (прилагается копия справки).

 

Я предупрежден(а) об особенностях данного вида спорта и его травмоопасности и даю согласие на обучение моего ребёнка в МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник». Обязуюсь предоставить медицинскую справку о состоянии здоровья моего ребенка (справка прилагается).

 

_____________ __________________ “______”_________________20___ г.

^{подпись расшифровка дата заполнения}

 

Я, _______________________________________________________________________,

^{Фамилия Имя Отчество родителя (законного представителя)}

□ беру на себя ответственность по сопровождению моего ребёнка и / или

□ разрешаю моему ребёнку самостоятельно следовать _____________________________________________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество ребёнка)}

на занятия по маршруту:

____________________________________________________________ (домашний адрес) -

_____________________________________________________________________________________________ (адрес корпуса МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник») и обратно.

 

 

_____________ __________________ “______”_________________20___ г.

^{подпись расшифровка дата заполнения}

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,

я, ___________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт ____________________ выдан _____________________________________ «____» ________ ______г.

серия, номер кем выдан дата выдачи

являясь родителем (законным представителем)

_____________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

(далее – Обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных в МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник», расположенного по адресу: 618400, Пермский край, г. Березники, ул. Ломоносова,60, (далее – Школа) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов освоения Обучающимся образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах.

Я предоставляю Школе право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными Обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Школа вправе размещать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц: Обучающемуся, родителям (законным представителям) Обучающегося, а также административным и педагогическим работникам Школы.

Школа вправе включать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами государственных (федеральных, краевых) и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:

1.Сведения личного дела Обучающегося:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- пол;

- № свидетельства о рождении, дата выдачи свидетельства или серия, номер, кем и когда выдан;

- ИНН;

- родной язык;

- дата поступления в Школу, в какую группу поступил, номер и дата приказа о поступлении;

- дата выбытия из Школы, из какой группы выбыл, номер и дата приказа о выбытии, причины выбытия, метка о выдаче личного дела;

- где воспитывался и обучался до поступления в Школу и в каком классе, в какой общеобразовательной школе обучается или обучался;

- домашний адрес;

- фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), место работы, занимаемая должность, контактные телефоны;

- состояние здоровья, включая данные о медицинской группе;

- данные об имеющихся спортивных разрядах и спортивных достижениях.

2. Сведения об учебном процессе и занятости Обучающегося:

- перечень изученных, изучаемых спортивных дисциплин;

- результативность, в том числе результаты текущего контроля, промежуточной и итоговой аттестации;

- данные о посещаемости занятий, причины отсутствия на занятиях;

- поведение в Школе;

- награды и поощрения;

- состояние физической подготовленности;

- расписание занятий;

- содержание занятий;

- содержание домашних заданий;

- фамилии, имена, отчества тренеров-преподавателей, ведущих обучение;

- занятость в других кружках, секциях, клубах, группах продленного дня, внешкольных и внеклассных мероприятиях.

Настоящее согласие дано мной “______”_________________20___ г. и действует бессрочно.

^{дата заполнения}

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Школы по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Школы.

 

_____________ __________________

^{подпись расшифровка}