Отдел по вопросам миграции МУ МВД России «Люберецкое»
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| Место для фотографии 1 |
М.П.2
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянное проживание на территории Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)4 | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) XXXXX XXXXXX
(в случае изменения фамилии,
урожденный XXXXX XXXXX XXXXX, фамилию,имя и отчество не менял
имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии),
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 00.00.1900 года, город Кишинев, Молдавская ССР
3. Пол мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданство Республики Молдова приобретено по факту постоянного проживания. В гражданстве иных государств не состоял, не состою.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Да состоял в гражданстве СССР до его распада в 1991г. Свидетельство о рождении III-BM №111111 выдан 00.050.1900 года, городское бюро ЗАГС г. Кишинева Молдавской ССР. В гражданстве Российской Федерации не состоял.
(если да, то основание и дата
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращался
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8.Утратил силу
9. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Среднее, окончил среднюю общеобразовательную школу №00 г.Кишинева Республики Молдова, диплом B № 11111 выдан 00.00.1900 года
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака IV-ИК № 111111
(женат (холост), замужем (незамужняя),
выдано 00.00.2000 года, XXXXX отдел ЗАГС Главного Управления ЗАГС Московской области
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | XXXXX XXXXX XXXXX | 00.00.1900 г.р., г. XXXXX, Московская область, РСФСР | Россия | Россия, Московская область, г XXXXX, ул. Советская 1, корп 1, кв. 11 | АО ТМКБ “ XXXXX ” |
| дочь | XXXXX XXXXX XXXXX | 00.00.1900 г.р., г. Москва, Россия | Россия | Россия, Московская область, г. XXXXX, ул. Советская 1, корп 1, кв. 11 | Не организована |
| мать | XXXXX XXXXX XXXXX | 00.00.1900 г.р., с. XXXXX, XXXXX р-он, Молдавская ССР | Молдова | Республика Молдова, г. Кишинев, ул. XXXXX 1, корп 1, кв, 11 | Пенсионер |
| отец | XXXXX XXXXX XXXXX | 00.00.1900 г.р., с. XXXXX, XXXXX р-он, Молдавская ССР | Молдова | Республика Молдова, г. Кишинев, ул. XXXXX 1, корп 1, кв, 11 | Пенсионер |
| брат | XXXXX XXXXX XXXXX | 00.00.1900 г.р., г. Кишинев, Молдавская ССР | Молдова | Республика Молдова, г. Кишинев, ул. XXXXX 1, корп 1, кв, 11 | Не работает |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 00.2014 | 00.2019 | Парикмахер, салон красоты “XXXXX” | Республика Молдова, г. Кишинев, улица XXXXX, дом 11 |
| 00.2019 | 00.2019 | Не работал | Россия, Московская область, г. XXXXX, улица Советская, дом 1, корпус 1, кв. 11 |
| 00.2019 | по н/в | Парикмахер-универсал, ИП XXXXX. | По РВП: Московская область, г. XXXXX, улица Советская, дом 1, корпус 1 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 заработная плата по месту работы
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 20000 руб. |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование,
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ________г. | В период с 1 января по 31 декабря ________г. | В период с 1 января по 31 декабря ________г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год). |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал его основной государственный регистрационный номер 10
в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г. | По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря ________г. | По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале не менее 10 процентов _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица) | |||
| Размер (уставного) складочного капитала (не менее 100 млн. руб.) _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год). |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
ИНН 111111111111 выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службой № 11 от 00.00.2000 года
22. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного
(документ, подтверждающий сведения,