Анамнез заболевания.
Со слов матери заболела остро.24 мая появилась одышка,насморк,кашель с отделением небольшого количества мокроты.Обратилась к участковому педиатру,который направил ребенка на госпитализацию в стационар ГДКБ-2 им.Бисяриной.
Анамнез жизни.
Ребенок родился от первой беременности, первых родов. у здоровых родителей, Беременность осложненная:на 6 недели беременности переболела ОРЗ;на 15 неделе беременности была госпитализирована по поводу угрозы выкидыша;на 22 неделе беременности проходила стационрное лечение по поводу фетоплацентарной недостаточности.профессиональных вредностей, вредных привычек во время беременности не отмечалось.Из лекарсвенных средств принимала йодамарин,витамин Е,фолиевую кислоту. Питание правильное,регулярное.
Первые срочные роды, беременность доношенная – 40 недель;Клинически узкий таз. роды путем проведения операции кесарева сечения.
Ребенок доношенный.Масса тела при рождении-3350 г….Длина тела при рождении-51 см.
Ребенок закричал сразу, крик при рождении громкий. Приложили к груди сразу. Пупочная ранка – зажила на 5 сутки. Ребенок вместе с мамой выписаны из роддома на 6 день домой с массой тела…
Вскармливание: ребенок в настоящее время находится на естественном вскармливании.Прикорм ввели с 5 месяца в виде яблочного пюре начиная с одной чайной ложки.
Голову начал держать в 3 месяца,сидеть в 6 месяцев,стоять в 9 месяцев.Первые слова начал говорить в 8 месяцев. ежемесячная прибавка веса и длины тела соответствует норме.
В настоящее время рост-…вес…
С Вакцинация: в роддоме- против вирусного гепатита В, БЦЖ.
1 месяц- против вирусного гепатита В.
3месяца-АКДС, полиомиелит, гемофильная
4,5 месяца- АКДС2, полиомиелит 2, гемофильная 2.
Поствакционный период протекал без осложнений.
Ребенок лечился по поводу аллергического дерматита,связанного с погрешностью в диете матери.Лечение проводилось антигистаминнымипрепаратами.топическими кортикостройдами,мемраностабилизирующими средствами.В 4 и 5 месяце был госпитализирован в стационар ГДКБ-2 им.Бисяриной с диагнозом острый обструктивный бронхит,где было проведено лечение:брохорус,супракс,ингаляции беродулом.
Ранее перенесенных заболеваний не отмечалось. Узкими специалистами не наблюдается. Аллергии на продукты и лекарственные средства нет. Наследственный анамнез не отягощен. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Вывод: условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Психологическая обстановка в семье спокойная. Уход за ребенком достаточный.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Состояние: средней степени тяжести за счет респираторных проявлений.
Сознание: ясное
Положение: активное
Поведение: спокойное
Выражение лица спокойное, взгляд живой
Телосложение: возрастные пропорции тела правильные
Питание: удовлетворительное
Кожные покровы: бледно – розового цвета, акроцианоза, очагов депигментации, розеол, петехий, папул, расчесов нет.
Влажность кожных покровов: умеренная.
Тургор кожи: нормальный.
Слизистые губ, носа, конъюктивы бледно-розовые, влажные, слизистая зева гиперемированая, влажная, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв не отмечается.
Лимфоузлы: видимого увеличения основных групп периферических лимфоузлов не отмечается, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненная.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, равномерно распределен; при пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 1,5 см, на внутренней поверхности плеча – 1 см, бедра 1,5 см, в области лопатки 1см, болезненности, опухолевидных образований, подкожного хруста не выявлено.
Костно - мышечная система.
Кости: при осмотре форма головы округлая, держит прямо. Положение правильное. Грудная клетка без деформаций. Конечности прямые, одинаковой длины. Плечи и лопатки расположены симметрично. Позвоночник правильной формы, подвижность не ограничена. Деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности не определяется, рахитических четок нет.
Мышцы: при осмотре развиты умеренно, симметричны. При пальпации - тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы.
Суставы: при осмотре правильной формы; температура кожи в области суставов нормальная, движения в суставах в полном объеме.
Органы дыхания.
Грудная клетка: при осмотре - по форме правильная, цилиндрическая, симметричная; обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания; тип дыхания – брюшной, частота дыхания – 46 в минуту; удлинен выдох.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается притупление легочного звука справа.
Аускультация легких: выслушивается жесткое дыхание, справо ослаблено, хрипов нет.
Система кровообращения.
Осмотр области сердца: видимых выпячиваний и деформаций в области сердца нет. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок – локализованный, в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии площадью 1 см2, умеренной силы и амплитуды. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует. Частота сердечных сокращений – 128 в мин. Пульс умеренно напряжен, наполнение удовлетворительное.
Перкуссия: границы относительной тупости в норме: правая - у правой парастернальной линии; левая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя - 2 ребро.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные, правильные.
Система пищеварения.
Ротовая полость: при осмотре - губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений и трещин. Слизистая полости рта розовая, влажная, без высыпаний. Язык розовый, влажный, с небольшим белым налетом, сосочки развиты хорошо. Миндалины не гипертрофированы. Слизистая зева гиперемированая, влажная, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв не отмечается.
Исследование живота:
Осмотр живота: живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, кожа живота чистая; перистальтика визуально не определяется; наличия послеоперационных рубцов, участков депигментации, грыжевого выпячивания не отмечается. Венозная сеть не выражена.
При поверхностной пальпации напряженности и болезненности мышц нет, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено; увеличения внутренних органов не определяется. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Глубокая пальпация: сигмовидная, поперечно – ободочная, слепая кишка пальпируются в виде цилиндра, эластичные с гладкой поверхностью, подвижные, безболезненные, не урчат.
При пальпации печени: нижний край находится на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени ровный, закруглен; мягкой консистенции, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезёнка: не пальпируется.
Почки не пальпируются.
Неврологический статус:
Положение активное
Мышечный тонус в норме
Большой родничок- размер 2,3см
Окружность головы- 41 см
Рефлексы орального и спинального автоматизма не определяются.
Оценка физического развития.
| показатель | Фактический | Долженствующий |
| масса | 7,4 кг (4 коридор) | 7,3 кг |
| рост | 66см (4 коридор) | 66см |
| Окружность головки | 41см (4 коридор) | 41,5см |
| Окружность груди | 42см (4 коридор) | 42см |
Вывод: физическое развитие среднее, гармоничное.
Оценка нервно-психического развития.
Зрительно –ориентировочные реакции: узнает мать, отличает своих от чужих.
Слуховые ориентировочные реакции: различает тон обращения.
Эмоции: громко смеется.
Движения общие: поворачивается со спины на живот.
Движения руки: постукивает игрушкой об игрушку.
Речь активная: длительно гулит.
Нервно – психическое развитие соответствует возрасту ребенка.
Предварительный диагноз:
внебольничная правосторонняя очаговая нижнемедиальная неосложненная пневмония.
План обследования больного.
ОАК,ОАМ,Б/Х анализ крови: общ. белок, билирубин, АЛТ,АСТ,ЭКГ,рентгенография ОГК, Анализ крови на АСЛ-О, серомукоид, СРБ, Бак. Исследование кала
Данные лабораторных методов исследования.
ОАК 12.04.12г
Гемоглобин: 129 г/л
Количество лейкоцитов: 12,5*109 л
Количество эритроцитов: 4,31*1012 л
СОЭ: 12 мм/ч
Эозинофилы: 1 %
Палочкоядерные: 5 %
Сегментоядерные: 28 %
Лимфоциты: 60%
Моноциты: 6 %
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Общий анализ мочи: 12.04.12г.
Количество 50 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция:слабокислая
Удельный вес – 1010
Белок – отриц.
Сахар – отриц.
Эпителий плоский – отсут.
Лейкоциты – 2-1 в п.зр.
Эритроциты – отсут.
Заключение: Показатели анализа мочи соответствуют норме.
Биохимический анализ крови: 12.04.2012 г.
Билирубин общий: 4,8мкмоль/л
Билирубин прямой: 1,3 мкмоль/л
АлАТ: 19,6 ед/л
АсАТ: 24,6 ед/л
Общий белок: 66,2 г/л
Заключение: без патологии.
Анализ крови на АСЛ-О, серомукоид, СРБ(12.04.2012 г.):
АСЛ-О – менее 200 ме/мл (норма до 200 ме/мл)
Серомукоид – 0,96 г/л (норма менее 1,25 г/л)
СРБ – отриц. (норма – отриц.)
Заключение: без патологии.
Микробиологическое исследование кала (13.04.2012 г.): шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии не выявлены.