Аппендицит
1. О. АП. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
О. ап. явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек 1 заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. летальность сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-ся у оперирован в поздние сроки от начала заб-я. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолеч. Классиф. Формы: 1.Катаральный-6-12 часов, т. слизистая об.; 2. флегмон – (в т.ч. эмпиема) ч/з 12 ч с мыш. об.; 3.гангренозн–ч/з 24-48 ч А.первичн–развитие процесса со слизис, до развит флегмоны;Б.вторичн–с серозной об., после флегмоны; 4. перфоративный. Положение слеп/к-ки: подвзд., тазовое и подпеч. Клиника разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложнений, реактивностью орг-ма больного.Наиб. пост-ным и обязат. с-мом о. ап. явл. боли, вызван раздражением нерв. окончаний в ЧО. Именно этот с-ом служит первым признаком заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/области, около пупка (висцер. боль), и по мере развития заб-я перемещаются в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещения болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэтому они м. ощущаться не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.), в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматичес боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается,зона их распр-ния ,они охватыв весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика,как прав, они не иррадиир. В то же время при сил. растяжен ЧО (при эмпиеме) боли м. достиг бол.интен-сти, стан-ся пульсир,дергающи.В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита.Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменен в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвен его нерв. окончаний боли стихают. Наобор, при прободен ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однок. рвотой.Задерж стула возн. часто с самого начала заб-я вследств пареза к-ка. Понос,особенно сопр-щ частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазов расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выяв наличие с-ма перемещ болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомог, потеря аппет) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т до 37,2-37,6 °С, ин. сопр ознобом.Частота пульса ,но соответ. t.С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина. При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоят проход ч/з 2-3 ч. Острый простой (катаральный) ап. прояв болями умер. интен-сти, тошнот, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т до 37,2-37,4 °С, пульс учащ соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больн: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявл отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т до 38-38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80-90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом. Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезнов сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достиг 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой. Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирую», «дергающ» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перест приним участие в акте дыхан, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном располож ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлен в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмеч тошн, рвота, t.О. ап. при располож ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незнач.,лок-ся внизу живота, над лобком.Нередко у больн наблюд понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилеж к моч/пуз.), защитн напр мышц бр/ст. выражено незначит. При левостор расположен ЧО или при подвижн слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявл слева. Леч. 1 типичная: отсек брыжейку, з/м ЧО 2 ретроград- наобор 3ретроперитониальн. Удален ЧО осущ. косым разрез в пр.подвзд/обл 1.по Волковичу-Дьяконову или параректальным разрезом 2.по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх.ость делят на 3 части,разрез провод на границе наруж и средн трети т.о., чтобы 1/3 его длины находил над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечив достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производ под местн инфильтрац анестези по Вишневскому или под наркозом. Разрез по Ленандеру примен реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дрениров аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.
О.АП. ПОНЯТИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. DS-КА.
Воспаление червеобразного отростка. О. ап.явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек один заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. леталь сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-с у оперирован в поздние сроки от нач заб-я. В связи с этим требует постоян разъясн населению необходим раннего обращен за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолечения. Этиолог. В рез.нар-я нерв.регуляц ЧО в нем проис нар-е кровообр, что ведет к троф. изменен. Причины нар-я регуляц м. раздел на 3 груп:1, сенсибилизация орг-ма (пищ. аллергия, глистная инвазия);2 ,рефлекторн путь (бол. желудка, к-ка, жел/пуз);3, непосредст. раздр-е нерв/ оконч (инород/тела в ЧО, кал. конкременты, перегибы).Примерно в 1/3 случаев о. ап. обусловлен обструкцией ЧО кал. конкрементами (копродитами), инор/телами. Копролиты обнар. почти у 40% бол прост ап., у 65%- деструктивн и у 99% -перфоративным. При обструкции проксимал. отдела ЧО в его дист. части продолж секреция слизи, что приводит к значит. давлен внутри просвета и нар. кровообр в стенке ЧО.Нар. нерв/регуляции ЧО приводит к спазму его мышц и сосудов. В рез. нар-ний кровообр-я в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слиз/об закрывает устье аппендикса, скапливающ в нем содерж растягив его, давит на стенку,еще больше нар-я ее трофику.В рез. слиз/об теряет устойчивость по отн-ю к м/о, кот. всегда им. в просвете ЧО (кишечн палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и выз. восп-е. О. ап. явл., следовательно, неспециф. восп-ным пр-сом. DS-ка. При осмотре живота выявл отставан во время дыхан пр. его половин от левой. Ин. наблюд асимметрию живота вследств напряж его мышц. При перфорат. ап. пр. полов живота в акте дыхания не уч.Поверх. пальпацию живота выполн для опр-я напряж мышц и болезн зон. Начинать пальпацию надо с лев. подвзд/обл., постепен приближ к правой.Проводя рукой вдоль бр/ст.(без сильн надавливан) ч/з рубашку больного опр. нал-е зоны бол-сти (кожной гиперестезии) в пр. подвзд/обл. (симптом Воскресенского).Оч. важным симптомом явл. защит. напр-е мышц живота, возн-щее рефлекторно и соответст-щее лок-ции ЧО.Глуб. пальпацию начин вдали от пат/пр. Ее провод для опр-я болев с-мов. При пальпац выявляют бол-сть в пр.подвзд/обл.Важн-им с-мом явл. с-м Щ-Б. Боль возн. в рез-те сотр-я восп-ной бр., т. е. свидетел о вовлечен ее в пат/пр. С-м Щ-Б м/б оч. слабо выражен при ретроцек. расп. ЧО. С-м Раздольского (болезнен при перкус над очагом воспаления) возн. в рез. сотрясения восп-ной бр. С-м Ровсинга -усил-е болей в пр. подвзд/обл при нанесении толчков в лев. подвзд/обл. в зоне нисход. обод. к-ки (сигмовид. к-ку при этом придавлив кистью др. руки к зад. ст. живота). Мех-зм с-ма Ровсинга связывают с ретроградным перемещ газов по толст. к-ке и растяжением ими слеп/к-ки, а также с перемещением (при толчках) внутр/орг и смещен при этом восп-но измененн ЧО и слеп/к-ки.Перемена положения тела больн-поворот со спины на лев. бок-также выз боли в пр.подвзд/обл при о. ап., что связано со смещен сл/к-ки и ЧО, натяжен воспален бр. (с-м Ситковского). При пальпац в положен больн на лев. боку бол-сть в пр. подвзд/обл возраст (с-м Бартомье), т.к. петли к-к и сальник отходят влево, что делает ЧО хорошо доступн для пальпац.При пальпации пр. подвзд/обл в полож больного на спине бол-сть усил-ся при поднимании боль выпрямлен пр. ноги (с-м Образцова).В ан/крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг влево. Исслед-е крови приобрет особен важное DS-кое значение при динам. наблюд за больным, оно позволяет судить о хар-ре развития пат/пр.В ан/мочи каких-либо отклонений от N обычно не находят. В моче м. появ. Э и лейк. вследствие перехода на моч/пуз восп/пр при ретроцекальном расп-нии ЧО или прилежании его к моч/пуз. У больных с о. ап. необход выполн пальцевое исследов пр/к-ки и исслед-е ч/з влагал; информатив их возраст при тазовом положен ЧО.При аппендикуляр колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ-Б отр. Боли самостоят проходят ч/з 2-3 ч. О. простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошн, однократ. рвотой. Нередко опред с-м перемещ болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т до 37,2-37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.При пальпации четко опр. бол-сть в пр. подвзд/обл и выражен в той или иной степен напр-я мышц. С-м Щ—Б не выявляется, в то время как др. с-мы (Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова) опр-ся довольно отчетливо.В кр.-умер. лейкоцитоз (10-12*10 /л), незначит. СОЭ. В ан/мочи изменений нет.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. состояние больного: появ. чувство недомог, слабость. При осмотре живота выявляют отстав его пр. половины от левой при дыхан. Т до 38-38,5 °С, пульс уч-ся соотв-но tдо 80-90 в 1 мин.Язык влажн, облож белым налетом.При пальпации в пр. подвзд/обл опр. значит. бол-сть и четко выражен напряж мышц. У худых мускулистых людей в рез. напряж мышц м. заметить асимметрию живота (смещение пупка нескол вправо).Отчетливо опр-ся + с-м Щ-Б в пр. подвзд/обл и др. с-мы, хар-ные для о. ап. (Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова).Лейкоцитоз 16-18*10 /л со сдвигом влево,СОЭ. В ан/мочи изменений нет. Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл. в рез. пораж-я нерв/окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не принос облег-я. В рез. выраж. интоксик общ. сост-е тяжелое, t N, но частота пульса 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо опр. резкую бол-сть и напр-е мышц в пр. подвзд/обл. С-мы Щ-Б, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова +.В ан/кр выяв. незнач лейкоцитоз (10-12*10 /л) или его отсутствие при выраженном сдвиге влево. В моче белок, Э, цилиндры - признаки токсич. нефрита. Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмоноз. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопровождается усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усиление болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С развитием разлитого перитонита бр/ст перестает принимать уч-е в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. В крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, резкое СОЭ. О. ап. при ретроцекальном расп-нии ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t. Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади слеп/к-ки, напряжение мышц в пр. подвзд/обл невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в обл. пр. бок. стенки живота или в поясн/обл. Обычно слабо выражены с-мы раздражения бр.; бол-сть в пр. подвзд/обл незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются бол-сть при надавливании в поясн/области, + с-м Пастернацкого. Лишь с-м Образцова опр-ся с большим постоянством.При распол. в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин/прояв. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз), защитное напр. мышц бр/ст. выражено незначит. Бол. ценность им. пальцевое исслед-е пр/к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позвол-щие выявить зону резкой бол-сти, а ин. опр-ть плотный бол-ный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостор. расп. или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.
3, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА О. АП. весьма разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложн, реактивност орг-ма больн.Наиб.пост-ным и обязат.с-мом о.ап. явл. боли, вызван раздраж нерв. окончан в ЧО. Именно этот с-ом служ первым призн заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/ области, около пупка (висцер. боль), и по мере развит заб-я перемещ в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещ болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэт они м. ощущ не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.),в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается, зона их распр-ния , они охватывают весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика, как правило, они не иррадиируют. В то же время при сил. растяжении ЧО (при эмпиеме) боли м. достигать бол. интен-сти, стан-ся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита. Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменениями в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвением его нерв. окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однократ. рвотой.Задержка стула возн. часто с самого начала заб-я вследствие пареза к-ка. Понос, особенно сопр-щийся частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазовом расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выявить наличие с-ма перемещения болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т до 37,2-37,6 °С, ин. сопр-ся ознобом. Частота пульса , но соответ. t. С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина.При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоятельно проходят ч/з 2—3 ч.Острый простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошнотой, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больного: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достигает 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном расположении ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t.О. ап. при расположении ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст. выражено незначит. При левостороннем расположении ЧО или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.