О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови. Перфоративная ЯЖ и 12пк отл -ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсив болей в эпиг/обл, «доскообраз-н» напряж мышц пер. бр/ст., резкой болезнен, возник. при пальп живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, налич своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормал. С-м Щ-Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамн. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможн перфорац язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап. О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпац живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряж мышц и с-м Щ-Б. Нередко удается пальпир ув-ный напряжен ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. располож ЧО. В сомнител случаях помогает лапароскопия.О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его хар-но для о. панкреатита). Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки. О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образов-инвагинат. К тому же имею отчетливые с-мы непроход. к-ка-вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявл слизь с кровью (цв. малинового желе). О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутс. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцев исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрац тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверж DS о. аднексита. Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутств. При значит. внутрибр. кровотечении возник слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикард, ¯АД, м. обнар. притупл в отлогих отделах живота; в крови-¯ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь. МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М.выявить+с-м Пастернацкого, отсутств или слабое напряж мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмен Э. Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.О. гастроэнтерит и дизентерию отл. от о. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это привод к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже тулов и кон-стей. Виды операций. 1 типичная: отсекаем брыжейку, з/м ЧО 2 ретроградная - наоборот 3 ретроперитониальная1.Удаление ЧО осущ. косым разрезом в пр. подвзд/обл по Волковичу-Дьяконову или 2.параректальным разрезом по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх. ость делят на 3 части, разрез проводится на границе наружной и средней трети т.о., чтобы 1/3 его длины находилась над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечивает достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или под наркозом. По ходу разреза 0,25% р-ром новокаина послойно инфил-ся все слои пер. бр/ст. З/м рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверх. фасция и апоневроз нар. косой мышцы. Внутр. косая и попер. мышцы разъединяются тупо по ходу их волокон в перпенд. направлении к первоначальному косому разрезу. Обнажается поперечная фасция и бр., последняя вскрывается. Разрез по Ленандеру применяется реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). Так же проводится инфильтрационная анестезия. Параректальным разрезом рассекается кожа, подкож. клетчатка, поверх. фасция и перед. стенка влагалища прямой мышцы живота. Мышца оттягивается тупо кнутри. Обнажается зад. стенка влагалища прямой мышцы и брюшина, кот. вскрываются. Разрез по Ленандеру применяется при неясном диагнозе, когда необходимо более широкое обозрение органов бр/пол. 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дренировании аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.
5, ОСЛОЖН О. АП. АППЕНДИКУЛ ИНФИЛЬТР. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ. К осложнениям о. ап. относят аппендикулярный инфильт (рыхлый и плотный), локал. абсцессы в бр/пол (межкишечн, тазовый, поддиафрагмал, подпечен), разлитой перитонит, пилефлебит, забрюшинн флегмона. Аппендикуляр инфильтрат -конгломерат, состоящий из воспалительно измен петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшин, и отграничив от свободной бр/пол воспален ЧО и скопившийся в/г него экссудат. Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они станов тупыми, тянущими и локал-ся преимущественно в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезн опухолев образов с нечетк контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но бр/ст мягкая и безболезнен. Отмечает умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Ч-з неск. дней образование, пальпируемое в бр/пол, становится плотным, с хорошо очерчен границами. Ч-з 3-4 нед. пальпировать инфильтрат все труднее, а з-м он не опр-ся. К этому времени норм-ся t тела и показатели формулы крови, живот при пальпации станов безболезн. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в теч. 4-6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровож ознобом. Инфильтрат в размерах, станов резко болезненным, в глубине его появл размягчение. Все это свидетельс о формиров аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гн. перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установ напряж мышц, опр-ся болезненн в пр. подвздошной области. Здесь же пальпир патолог. образование, почти неподвиж, довольно плотное, с четкими контурами. В крови опред лейкоцитоз,сдвиг форм влево, СОЭ. Лечен. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операц не показана,поэтому провод конс/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализ t и исчезнов болезнен в пр. подвзд/обл. назнач тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2-3 мес выполн аппендэктомию для предотвращ рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необход вскрытие и дренир гнойника. В этом случае предпочт внебрюшин доступ. К осложн. При нагноении аппендикул инфильтрата обр-ся аппендикуляр абсцесс. Отгранич гноя происх в разных местах бр/пол и формир абсцессы-межкишечный, тазовый, поддиафрагмал (справа или слева), подпеченочный, в лев. подвздошной области. Клин. картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс м/б определен при ректальном (и вагинальном) исследов.Грозным осложнением о. ап. явл. распростран перитонит. Он м. развиться в рез-те отсутствия отгранич восп. процесса в/г ЧО или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную бр/пол. Состояние больных резко ухудшает. Боли в животе носят разлитой хар-р, появл многократная рвота. Появ-ся значит. тахикардия, причем пульс не соответствует t тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпаторно опр-ют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц бр/ст, полож. симптом Щ—Б. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В ан/кр — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое СОЭ. Клин. прояв-я разлитого перитонита аппендик. происхождения не отл. от проявлений перитонита др. генеза. Пилефлебит — гн. восп-е ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном ап. это ослож-е возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. t тела гектическая. Вследствие токс. поражения гепатоцитов развив. желтуха, печень. Летальнос высокая. Больные погибают от печ-поч недостаточности.
6, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС. ПОНЯТИЕ. КЛИНИКА. DS-КА. ЛЕЧЕНИЕ. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4-6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. Ин. наступает расплавление стенки слеп/к-ки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, зловонные испражнения, после чего резко ¯ t тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Лечение. Вскрытие (внебрюшинный доступ по Пирогову) и дренирование гнойника.
7, ОСЛОЖН ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ. ПРИЧИНЫ. ПРОФИЛАКТИКА. Послеопер/осл.:перитонит (мест.,общ.), кр/теч, инфильтрат, нагноения послепер. раны, тромбозы и эмболии, легоч. осложн, динамич. непроходим к-ка, СС осложнения, ОПН, спайки. Большинство м. предупредить, если произвести раннюю операцию, тщательно технически её выполнить и рационально провести послеопер/пер.В послеопер/пер. возможно образование абсцессов в разл. отделах бр/пол., обычно обусл-х недостаточно тщательным удалением экссудата во время опер. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеопер/пер. м. развиться кр/теч. в бр/пол. Поэтому необходимы тщательное наблюдение за опер-ми больными, своевременное выявление и леч. осложнений. При неослож. послеоп/пер. больной м/б выписан из стацион на 7-9-е сутки после аппендэктомии.В ряде случаев (молодой возраст больн, неослож. хар-р заб-я, N t тела и ан. крови) больной м/б выписан на поликлин. лечение уже на 4-5-й день. Опт. в такой ситуации явл. ежедн. осмотр больного на дому врачом поликлиники, кот. и снимает швы с опер. раны на 7-8-й день после операции. После этого больной сам посещает хирурга поликлиники. При амб/лечении м. возникать разл. осложнения. Наиболее частым из них является восп. инфильтрат в области раны, в кот. м/б вовлечены как бр/ст., так и прилегающая часть бр/пол. Хар-ной особенностью такого инфильтрата явл-ся его склонность к абсцедирован. Появл резкие, усил-ся при движении боли в области опер. раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, отмечаются t тела, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Больной нуждается в экстр. повторной госпитализации в х/о. При отсутствии эффекта от консерват. мероприятий (лед, а/б, физиотерапевтическое лечение) и появлении признаков абсцедирования производят вскрытие гнойника. Реже после выписки больного из х/о встречаются восп. инфильтраты и абсцессы др. локализаций (межкишечный, дугласова пространства), а также спаечная непроходимость кишечника. Такие больные также д/б экстренно госпитализированы.
8, АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧ СВЕДЕНИЯ О СЛЕПОЙ КИШКЕ И ЧО. ИХ ВЛИЯН НА КЛИН. КАРТИНУ О. АП. ЧО отходит от заднемед. ст. слепой кишки (СК) на месте схождения трех лент продольных мышц. Он им. форму цилиндра длиной 6-12 см и d 6-8 мм. Занимает различное положение по отношению к СК. Наиболее часто ЧО направляется от СК ¯ и мед., иногда он опускается в малый таз и достигает моч/пуз., прямой кишки, яичников, мат/труб. Ап. м. идти от СК в мед. и лат. направлении, а также располаг. на перед. поверхности СК и восход. к-ки, достигая ниж. пов-ти печени и дна ЖП. Нередко ЧО располаг. позади СК (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения в стенке СК. Очень редко бывает два ЧО. СК м. располаг. интраперитонеально (причем иногда она даже им. свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя ст. СК не покрыта брюшиной).ЧО располаг. интраперитонеально, им. свою брыжейку, в кот. находятся жир/тк., сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмб. развития ЧО иногда им. связку, соединяющую его с яичниками и мат/трубами. В этой связке проходят лимф. и кров/сосуды, что делает возможным переход патолог. процесса с одного органа на др. Брюшина, покрывающая ЧО со всех сторон, явл. его сер/об. Мыш/об. им. два слоя-продольный и циркулярный; в подслиз. основе находится бол. количество лимф. фолликулов и сосудов. Слиз/об. им. множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндр. эпителием.Наличие мощного лимф. аппарата в ЧО позволяет предположить, что он выполняет барьерную f. На практике выделяют также илеоцекальный отдел киш-ка, расп-ный на границе тон. кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, СК, ЧО и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тон. кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слиз/об, кот. препятствуют рефлексу содержимого из тол. кишки в тонкую.Артер/кровоснабжение илеоцекальный отдел киш-ка получает ч/з подвздошно-ободочную а. (a.ileocolica), кот. отходит от верх. брыжеечной а. Одной из ветвей подвздошно-ободочной а. явл. а. ЧО (a.appendicularis), отходящая одним или неск. стволиками, осущ-щая кровоснабжение ЧО и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела киш-ка происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верх. брыжеечную вену, уч. в формировании воротной вены. Лимфоотток осущ-ся по внутриорг. лимф/сос., образующим густую сеть в слиз/об, подслиз/основе, мыш. и сер. слоях. Лимф/сос. расп-ся в брыжейке к-ки и впадают в подвздошно-ободочные л/у, расп-е по ходу a.ileocolica, з/м отток лимфы идет в л/у, расп-е по ходу верх. и ниж. брыжеечных аа, и в парааортальные л/у.Иннервация илеоцекального отдела киш-ка осущ. из верх. брыжеечного и чревного сплетений (симпатика), а также волокнами блуждающего нерва (парасимпатика).В процессе эмбриогенеза СК опускается из эпиг. обл. в прав. подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбр. развития или конституционных особенностей она м. нах-ся под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов СК и ЧО располаг. в лев. подвздошной ямке.При ретроцекальном расположении ЧО отличается нерезкой выраж-тью симптомов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл., но м/б и в пр. поясн. обл., иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t.Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади СК, напряжение мышц в пр. подвзд/обл. невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в области пр. боковой стенки живота или в поясн/обл. Обычно симптомы раздр-я брюшины слабо выражены; болезненность в пр. подвзд/обл. незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясн/обл., + с/м Пастернацкого. Лишь с/м Образцова опред-ся с бол-м постоянством.Образовавшийся в/г ЧО абсцесс обычно огран-ся спайками, иногда прорыв. в свобод. бр/пол. с послед-им развитием распр. перитонита. Чаще происходит расплавление зад. париетальной бр. с прорывом абсцесса в забр. клетчатку и разв-ем забр. флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении ЧО восп/пр. сразу переходит на забр. клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой пр. бедра, дизурией. При ретроцекальном ап. в моче часто обнаруживают Э в результате вовлечения в восп/пр мочеточника.При расположении ЧО в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клин. прояв. Боли выражены незначит., локал-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. ст. прям. к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст выражено незначительно. Бол. ценность в DS-ке им. пальцевое исслед-е пр. к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позволяющие выявить зону резкой болезненности, а иногда опред. плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостороннем расположении червеобразного отростка (при обратном расположении внутр. органов) или при подвижной СК симптомы о. ап. будут выявляться слева.
9, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ. К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит,пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат-конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшиной, и отгран от своб бр/пол воспаленный ЧО и скопившийся в/г него экссудат.Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими и локал-ся преимуществен в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезнен опухолев образов с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3-4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетель о формиров аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся с-м Щ-Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, опр-ся болезненность в пр. подвздошной области. Здесь же пальпируется патолог. образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ. Лечение. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консерват/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализации t и исчезновения болезненности в пр. подвзд/обл. назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2—3 мес выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ.
10, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У ДЕТЕЙ. ДИФ. DS. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ. Клин. течение о. А. у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрос, а DS-ка его значительно сложн, что обусловлено анатомо-физиол особенн развития ребенка (быстрое развитие деструкт. изменений в ЧО, частое развитие распр. перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что ¯ возможности отграничения восп. процесса). Симптоматика о. А. у детей очень разнообразна и во многом зависит от реактивности организма, анатом. положения ЧО и возраста ребенка. О. А. наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко; в дальнейшем частота его постепенно увел. У детей первых лет жизни в клин. картине о. А. преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая t тела, многократная рвота, нарушение f кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение им. жалобы на боли в пр. подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии м. лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них явл. изм-е поведения ребенка. Он станов вялым, капризным, малоконтактным, наруш сон. Беспокойное повед ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимуществен многократная. t тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах А.) отмечаются жидкие испражнения. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000). Диф. DS-ка. У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойс при осмотре мешают отл. активн мышеч напряж от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней бр/ст. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь бр/ст, з/м постепенно давление. Пальпацию начинают с лев. подвздошной области, переходя к пр. по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют спец. методы обследования — одновр. сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естест. или медикаментозного сна, во время кот. легко выявляют пассивное мыш. напряжение и локал. болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигат. возбуждение, снимаются психоэмоцион. реакции и активное напряжение мышц. Диф. диагноз о. А. у детей младшего возраста проводят с о. респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологич и желуд-кишеч заболев, детскими инфекц и др. У детей старшего возраста о. А. дифференц в первую очередь с заболев ЖКТ, желчевыделит и мочевыделит систем, у девочек также с заболеван внутренних половых органов.
11, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У БЕРЕМЕННЫХ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. Проявления о. ап. в первой половине беременности ничем не отл-ся от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изм-ю локализации болей при о. ап. Боли м. локал-ся не т. в пр. подвздошной области, но и в пр. подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц бр/ст в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины м. не опр-ся. Нередко о. ап. у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. О.ап. отр-но сказывается на течении берем-ти: токсины заражают плаценту и вызывают прерывание берем. и гибель плода. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. О.ап. у берем. служит показанием для неотложной операции независимо от сроков беременности. Выжидательная тактика чревата опасностью развития перитонита (благодаря смещению слеп. к-ки создаются неудовлет. усл-я для огран-я проц., если он вышел за пределы ЧО. Частые упорные запоры, кровенаполнение органов малого таза способствует распр-ю восп-я по брюшине. Во время операции следует учитывать положение ЧО и производить разрез выше обычного.
12, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У СТАРИКОВ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний о. ап. у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, t тела норм. или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Защитное напряжение мышц бр/стенки слабо выражено или отсутствует, боль при глубокой пальпации незначительна; даже при деструктивных формах ап. в анализах крови отмечают неб. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Стертость клин. картины заболевания, невыраженность осн. симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хир. стационары в поздние сроки (ч/з неск. дней) от начала о. ап., нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом). Инфильтрат м. не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях м/б решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии. У пожилых чаще, чем у молодых, при о.ап. наблюдается некроз всех слоёв восп-го ЧО (в первую очередь слиз/
об). Это объясняется склерозом сос. ЧО и атрофией фолликуляр. аппарата. Чаще наступает перфорация ЧО, и в его просвете обнар. каловые камни. Атипич. течение о. ап. у пожил. людей приводит к грубым DS-ким ошибкам, когда рак слеп. к-ки принимается за аппендикуляр. инфильтрат.
13, ДИФ. DS-КА О. АП. О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови. Перфоративная ЯЖ и 12пк отл-ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпиг/обл, «доскообраз-ным» напряжением мышц пер. бр/ст., резкой болезненностью, возник. при пальпации живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, наличием своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормальной. С-м Щ-Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамнезе. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможность перфорации язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап.О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряжение мышц и с-м Щ—Б. Нередко удается пальпировать ув-ный напряженный ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. расположении ЧО. В сомнител случаях помогает лапароскопия. О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его хар-но для о. панкреатита ).Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки. О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые с-мы непроход. к-ка — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявл слизь с кровью (цв. малинового желе). О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутствует. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцевое исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрацию тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверждают DS о. аднексита.Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутствует. При значит. внутрибр. кровотечении возникает слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикардия, ¯АД, м. обнар. притупление в отлогих отделах живота; в крови — ¯ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь. МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М. выявить + с-м Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмененные Э.Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.О. гастроэнтерит и дизентерию отл. от о. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это приводит к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже туловища и кон-стей.
14, ХРОНИЧЕСКИЙ АП. КЛАССИФИКАЦИЯ. DS-КА. ЛЕЧЕНИЕ. Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.При гистологическом исследовании удаленного в связи с резиду-альным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный при