ТУЛЯРЕМИЯ
Содержание
3)Ведение
4)Этиология
5)Эпидемиология
6)Патогенез
7)Клиника
13)Диагностика
14)Лечение и уход за больными
16)Профилактика
Введение
Туляремия-от названия озера Туляре в Калифорнии.
История изучения этой инфекции началась с 1011 года, когда американские ученые Мак-Кой и Чапин выделили и описали впервые ее возбудителя при изучении «чумоподобного» заболевания у сусликов. Они назвали микроб Bacteriumtularense в честь округа Туляре в Калифорнии, на территории которого обнаружились больные суслики. В 1921 году Френсис предложил назвать аналогичное заболевание у людей туляремией. В честь него род микроба назван Francisella.
Это острое зоонозное природно-очаговое заболевание бактериальной природы, передающееся человеку от зараженных животных. Характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, специфическим регионарным лимфаденитом, поражением кожи, слизистых путей, склонностью к затяжному течению.
Этиология
Мелкие коккоподобные палочки- Flansisellatularensis. Выделяют три типа туляремийного микроба:
- американский - вызывает более тяжелые формы заболевания;
- европейско -азиатский – вызывает более легкие формы болезни;
-среднеазиатский.
Возбудитель имеет капсулу, устойчивую во внешней среде. Длительно сохраняется при низких температурах. Во влажной почве, воде, моче сохраняется недели, месяцы. Погибают при высушивании, кипячении, при действии лизола 1-3% -ного, хлорсодержащих препаратов.
Возбудители чувствительны к тетрациклину,левомицетину, стрептомицину.
Эпидемиология
Так как туляремия – природно - очаговый зооноз, то для нее характерна триада биоценоза:
-возбудитель;
-резервуар возбудителя;
-переносчики (кровососущие насекомые).
На территории России имеются основные типы природных очагов:
пойменно- болотный, лесной, степной, луго- полевой, тугайный, предгорно- ручьевой, тундровый. Источники инфекции – более 80 видов позвоночных животных, грызуны, зайцы, ондатры, водяные крысы, мыши и лемминги. Из домашних животных – овцы, лошади, собаки, кошки, свиньи и крупный рогатый скот. Из диких животных - лисы, волки и енотовидные собаки.
Пути передачи:
1) Контактный – через царапины, микротравмы кожи и слизистых.
2) Пищевой и водный – при употреблении воды и продуктов, загрязнённых выделениями грызунов. В природных условиях возбудитель может находиться в обитателях водоемов (ракообразных, моллюсках, пиявках и др.)
3) Аспирационный – при вдыхании пыли с выделениями грызунов.
4) Трансмиссивный- при укусе, раздавливании иксодовых, гаматовыхклещей, комаров, слепней, блох и мух-жигалок.
Чаще заболевают люди в сельской местности (охотники,рыбаки, животноводы, рабочие боен, овощехранилищ, домашние хозяйки). Могут быть бытовые и профессиональные заражения. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Патогенез
Входными воротами при туляремии являются кожа, слизистые глаз, пищеварительного и дыхательного трактов. На месте входных возникают мелкие некрозы тканей с образованием язвы (первичного аффекта). Развивается воспаление и массивное размножение возбудителей. По лимфе возбудители заносятся в регионарные лимфатические узлы, развивается лимфаденит (первичные бубоны). При неполноценной защитной функции лимфатических узлов возбудители проникают в кровь, развивается бактериемия, появляются вторичные бубоны и генерализация инфекции со специфическим поражением паренхиматозных органов, интоксикация и аллергизация организма. Развиваются гранулемы и участки некроза в легких, печени, лимфатических узлах, почках и мозге.
Инкубационный период - в среднем 3-7 дней.
Клиника
Независимо от клинической формы заболевания начинается внезапно. Температура тела повышается до 38-40 градусов и в дальнейшем имеет неправильный характер, сохраняясь до 2-3 недель, иногда до 60 дней и более. Беспокоит резкая головная боль. Разбитость, головокружение, бессонница, анорексия, миалгии, тошнота и рвота, потливость. При тяжелых формах бред, возбуждение. Характерны гиперемия лица, конъюнктивы, может быть розеолезно-папулезная сыпь, язык обложен. Печень и селезенка увеличены. Отмечаются брадикардия, гипотензия. При любой клинической форме увеличиваются лимфатические узлы различных групп. Затем на первый план начинают выступать изменения, связанные с воротами инфекции. Заболевание длится 2-3 недели, иногда до 1.5-3 месяцев.
Язвенно-бубонная форма. В области входных ворот образуется зудящее красное пятно, резко ограниченное, которое превращается в папулу, затем в везикулу с некрозом в центре, с последующим формированием язвы с гнойным отделяемым и воспалением вокруг (гиперемия, зуд, боль и отечность). Язвы чаще образуются на открытых частях тела (голова, шея, кисти, предплечья), язвы поверхностные, в диаметре 10мм и более. Одновременно увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон). В дальнейшем дно язвы темнеет, образуется корочка, а затем рубец (рубцевание происходит медленно).
Бубонная форма. В области регионарных лимфатических узлов формируется бубоны.Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще в процесс вовлекаются шейные, подмышечные, реже локтевые, бедренные и паховые лимфоузлы. Величина их от 1 до 5 см в диаметре и более (до величины грецкого ореха). Они умеренно болезненны и безболезненны, не спаяны с окружающими тканями между собой, подвижны. Кожа над ними не изменена. Иногда они нагнаиваются, при этом образуется свищ, из которого выделяется густой гной. В дальнейшем бубоны медленно рассасываются, иногда склерозируются (изъявляются-нагнаиваются).
Глазобубонная форма. Встречается редко. Развивается сильный отек века, язвочки, может быть фибринозная пленка на конъюнктиве, перфорация роговицы. Процесс, чаще односторонний, длительный с образованием бубона в подчелюстной или околоушной области, может привести к потере зрения.
Ангинозно-бубонная форма. На фоне общей интоксикации и лихорадки развивается своеобразный односторонний тонзиллит с фибринозными пленками, некрозом, регионарным лимфаденитом (подчелюстным или шейным). Некроз и изъявления приводят к рубцеванию миндалин. Больные жалуются на боль в горле, затруднения глотания. Дужки и язычок отечны, гиперемированы, покрыты налетом желто-серого цвета.
Абдоминальная форма. Характеризуется общей интоксикацией, высокой температурой. Поражаются лимфатические узлы по ходу желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области, беспокоит тошнота и рвота, понос, метеоризм, может быть задержка стула, иногда кишечное кровотечение.Боли могут расцениваться как острый живот. 
Легочная форма. Развивается при аэрогенном заражении. Возникает тяжелая, длительно текущая пневмония, реже имеет легкое течение, напоминая грипп или бронхит (через 1-2 недели заканчивается выздоровлением). Заболевание начинается остро, с лихорадки, выраженной интоксикации, появляются кашель со скудной мокротой, боли в груди. Рентгенологически выявляются увеличенные лимфоузлы средостения, прикорневые, пара трахеальные, воспалительные инфильтраты легочной ткани. Характерно тяжелое, длительное течение (2 месяца и более) с развитием бронхоэктазов, абсцессов. В дальнейшем могут быть обострения и рецидивы пневмонии.
Генерализованая форма (септическая, тифоподобная). Характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой, отсутствием изменений в области входных ворот в регионарных лимфатических узлах. Развивается миалгии, сильная головная боль, адинамия, бред, потеря сознания, высыпания различного характера, нередко симметричные, с последующим шелушением и пигментацией кожи, увеличение печени или селезенки. Выздоровление протекает длительно, возможны рецидивы болезни. Реконвалесценты выписываются не ранее чем через 2 недели после нормализации температуры
. 
Диагностика
Провидится на основании клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза, на основании анализов результатов серологического исследования - РА, РПГА, ИФА. Используют внутрикожную аллергическую пробу с тулярином, его вводят в дозе 0,1 мл через 24-48 часов. Положительная реакция, если гиперемия и инфильтрация кожи в диаметре 0,5 см и более. Серологические реакции проводятся в динамике, диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Также используется иммунофлюоресцентный метод и реже проводятся биологическая проба, кровяно - капельная реакция. 
Лечение и уход за больными
Всех больных госпитализируют.
Этиотропное лечение проводят стрептомицином в/м 0,5 г 2 раза в день, при легочной и генерализованной формах – по 1г 2 раза в день. Курс-10-14дней.
Тетрациклин -0,5г 4 раза в день, или левомицетин – 0,5 г 4 раза в день. Курс – 10-14 дней.
Доксициклин – 0,2г в сутки, гентамицин – 1,7 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Курс – 10-14 дней.
После нормализации температуры лечение продолжают 5-7 дней.
При затяжном течении проводят комбинированное лечение вакциной и антибиотиками. Вакцину вводят в/к, в/м, в/в в дозе 1-1,5млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3-5дней, курс- 10-12 инъекций. Проводят так же симптоматическое лечение. Вводят дезинтоксикационные средства (полиглюкин, гемодез, глюкозу, физиологический раствор) стимулирующие препараты (витамины С и группы В). По показаниям вводят сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, кофеин), также вводят гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, димедрол). До нагноения проводят местное лечение – компрессы, повязки с мазью, тепловые процедуры (солюкс, диатермию). При флюктуации бубонов их вскрывают и дренируют.
Во время лихорадки проводят тщательный уход за кожей, слизистыми, контролируют физиологические отправления, питьевой режим, режим питья, смену постельного и нательного белья. Для облегчения местных явлений при бубонной форме используют сухое тепло, при вскрытии бубонов накладывают мазевые повязки. При глазобубонной форме промывают пораженный глаз кипяченой водой с последующим закапыванием в глаз 20-%-ного раствора сульфацил натрия. При ангинозно-бубонной форме - полоскания зева антисептическими растворами (раствор риванола, фурацилина 1:5000 и др.)
Диспансерное наблюдение. За переболевшими проводится в течение 6 месяцев или 1 года при наличии остаточных явлений после перенесённого заболевания. Наблюдение проводят врачКИЗа и хирург. В течение первого полугодия ежемесячно и при необходимости 1 раз в 2 месяца в последующем.
Профилактика
Санитарно-просветительская работа среди населения. Соблюдение техники безопасности работниками, подверженными риску инфицирования. Ограничение контакта с грызунами. Истребление грызунов (дератизация) и переносчиков туляремии (дезинсекция). Регулирование численности промысловых грызунов. Охрана продуктов и источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов, жилых помещений от заселения грызунами. Контроль за природными очагами (выявление численности, инфицирования грызунов и переносчиков). Эпидемиологическая разведка территории. Исследования воды, зерна. Тщательная уборка урожая. Отлов и доставка грызунов с ООИ в ЦГСЭН. Ветеринарный надзор за животными. Обработка сырья. Использование средств защиты (перчатки, маски, очки, консервы, репелленты). Для химиопрофилактики используют доксициклин до 100мг через 12часов в течение 2 недель перорально.
Специфическая профилактика туляремии. Прививки проводят планово в энзоотичных по туляремии территориях и планово персоналу лабораторий, работающему с возбудителями туляремии, а также:
-лицам, выезжающим в энзоотичные районы для работы с сырьем грузунов;
-лицам сельской местности энзоотичной по туляремии;
-работникам зерно- и овощехранилищ, перерабатывающим сельскохозяйственную продукцию, имеющим дело с зерном, фуражом, соломой, скотом;
-лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на туляремию.
Вакцинацию проводят однократно подкожно, накожно или внутрикожно. Внутрикожная проводится безыгольным методом инъектор БИ-ЗМ с протектором ППИ-2 – по эпидемическим показаниям взрослым.
При накожном введении – кожу средней трети плеча обрабатывают спиртом, глазной пипеткой наносят две капли вакцины (0,1 мл) на расстоянии 3-4 см друг от друга, через капли проводят две параллельные насечки длиной 10 мм, плоской стороной пера вакцину втирают 30 секунд и дают ей подсохнуть.
При подкожном введении вакцину вводят 0,1 мл в среднюю треть плеча. Ревакцинация через 5 лет
. 