Бронхиальная астма - это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.
ФАКТОРЫПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ К АСТМЕ
Фактором предрасположения к астме является генетическая предрасположенность (генетика астмы).
Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:
1. Домашние аллергены
• Домашняя пыль
• Аллергены животных
• Аллергены тараканов
• Грибы
2. Внешние аллергены
• Пыльца
• Грибы
3.Профессиональные (сенсибилизаторы)
4.Курение
• Пассивное курение
• Активное курение
6. Респираторные инфекции
7. Паразитарные инфекции
8. Социально-экономический статус
9. Число членов семьи
10.Диета и лекарства
11.Ожирение
Факторы, провоцирующие обострение астмы:
• Домашние и внешние аллергены (см. выше)
• Респираторные инфекции
• Физическая нагрузка и гипервентиляция
• Изменение погодных условий
• Двуокись серы
• Пища, пищевые добавки
• Чрезмерные эмоциональные нагрузки
• Курение (активное и пассивное)
• Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски
Классификация тяжести астмы по клиническим признакам перед началом лечения
| СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА |
| • Симптомы реже 1 раза в неделю • Короткие обострения • Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц |
| СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА |
| • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза вдень • Обострения могут влиять на физическую активность и сон • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц |
| СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести |
| • Ежедневные симптомы • Обострения могут влиять на физическую активность и сон • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневный прием ингаляционных β-агонистов короткого действия |
| СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА |
| • Ежедневные симптомы • Частые обострения • Ограничение физической активности |
Классификация бронхиальной астмы:
аллергическая (IgЕ-опосредованная, не- IgЕ -опосредованная) и неаллергическая (аспириновая, сульфидная, на повышенную физическую нагрузку, психоэмоциональную и др.)
ДИАГНОСТИКА
1. Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа клинических симптомов.
2. Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает:
• определение объема форсированного выдоха в 1 -ю секунду (ОФВ1),
• форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),
• пиковой скорости выдоха (ПСВ) и
• выполнение бронхомоторных тестов.
3. Оценка аллергического статуса.
Основные направления в терапии астмы у детей и подростков:
1. Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
2. Превентивная (контролирующая) терапия
3. Фармакотерапия острого периода болезни
4. Аллерговакцинация
5. Реабилитация
6. Обучение пациентов и их родителей
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АСТМЫ:
Контролирующие препараты:
1. противовоспалительные средства
• Препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия
• Ингаляционные кортикостероиды
• Антилейкотриеновые препараты
2. длительнодействующие бронхолитики
• Сальметерол и Формотерол
3. комбинированные препараты
• ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты (например «Серетид»)
Препараты, облегчающие состояние:
• быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
• метилксантины (теофиллин)
• холинолитики (ипратропиума бромид)
• комбинированные препараты (беродуал - это фенотерол + ипратропиума бромид)
Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный.
Что является новым в современных подходах к астме:
• Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнеза, показателей клинического и функционального обследования до начала лечения и (или) на фоне базисной терапии.
• При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, при нарастании частоты и тяжести приступов, при ухудшении параметров ФВД исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.
• Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, то исходная степень тяжести астмы должна быть пересмотрена в сторону уменьшения
• При лечении и при контроле астмы предпочтение отдается комбинированным препаратам
С декабря 2006 года в Беларуси используется новый, утвержденный МЗ РБ 25 октября 2006 г. Приказ №807 «Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы». Клинический протокол общий для детей и взрослых.
Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей до 5 лет
| Степень тяжести | Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания | Другие варианты лечения |
| Ступень 1 Интермиттирующая БА | Нет необходимости | |
| Ступень 2 Легкая персистирующая БА | Ингаляционный ГКС (низкие дозы) | • Теофиллин замедленного высвобождения или • Кромогликат натрия |
| Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести | Ингаляционный ГКС (средние дозы) | • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный бета 2-агонист (фиксированная комбинация: флутикзон/ сальметерол); • Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. • Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов |
| Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА | Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: • Ингаляционный пролонгированный бета2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); • Теофиллин с медленным высвобождением; • Системный глюкокортикостероид |
Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей старше 5 лет такие как у взрослых.
Аллерговакцинация причинно-значимым аллергеном
Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:
• микроклещей домашней пыли, пыльцевым,
• грибковым (Alternaria,Cladosporium),
• эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам, аллергенам перепончатокрылых жалящих - детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.
Диетотерапия при астме
• Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.
• Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.
• Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.
• Не рекомендуются прохладительные напитки «Фанта», «Пепси-кола» и другие лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
• Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.
Физическая активность
• С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.
• Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.
• Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
• Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.
ПРОФИЛАКТИКА АСТМЫ
В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш».
Первым шагом «аллергического марша» является генетическая предрасположенность к атопии.
Вторым шагом - развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка.
Последующие шаги «аллергического марша» - расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.
В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Цель первичной профилактики - предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лакокрасочными изделиями и средствами бытовой химии.
В последующем - сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца.
До шести месяцев ребенка необходимо вскармливать исключительно грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.
Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет - рыбу, до 2 лет - орехи и яйца.Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение.
Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерией в аэрозольной упаковке.
Вторичная профилактика ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют.
В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE.
Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:
• Гипоаллергенное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР.
• В целях вторичной профилактики астмы в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия. Доказан профилактический эффект длительного (от 4 до 6 месяцев) лечения, например, цетиризином в возрастной дозе.
Третичная профилактика
Она направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода. Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям - обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы.
Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫДЛЯ БОЛЬНЫХ БА
Просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме.
Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования.
Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время широко рассматриваются и включают:
1. повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
2. достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья.
В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:
1. очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;
2. заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.
Основной формой очного обучения является астма-школа. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Беларуси.
Из всех вариантов астма-школ получили распространение следующие:
• амбулаторная врачебная астма-школа;
• стационарная врачебная астма-школа;
• комбинированная астма-школа.