(наименование территориального органа Министерства внутренних дел)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа Министерства внутренних дел) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Родился в РСФСР, желание жить и работать на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Зурушов Мансур | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ZURUSHOV MANSUR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| урожденный Зурушов Мансур Сулиманович | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилию, имя и отчество не менял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 21.01.1991 год, РСФСР, Чечено-Ингушская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Республика, город Аргун | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина по проживанию, ранее состоял в гражданстве СССР, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | мужской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт № FG 99хххх, выдан 17.07.20хх года, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| действителен до 17.07.20хх года, орган выдачи 8089 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | не желаю указывать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | не желаю указывать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | 127282, Россия, город Москва, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица ХХХ, дом 48, квартира 37, тел. 8 (965) 111 хх хх | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Родился на территории | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| РСФСР и состоял в гражданстве СССР. Свидетельство о рождении IV-ОЖ № 30хххх, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдано 25.01.1991 года отделом ЗАГС города Аргун Чечено-Ингушской АССР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не являюсь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | высшее, в 2015 году окончил Киевский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| национальный экономический университет имени Вадима Гетьмана по специальности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Учет и аудит, диплом М15 № 004798, выдан 30 июня 2015 г., Украина, Киев | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | холост | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| мать | Иванова Иванна Ивановна | 16.01.1960 года, село Старые Атаги, Чечено-Ингушская АССР | Россия | Россия, город ХХХ, проспект ххх, дом 23, квартира 65 | Пенсионер, не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| отец | Иванов Иван Иванович | 16.08.1957 года, село Сержен-Юрт, Чечено-Ингушская АССР | Россия | Россия, город ХХХ, проспект ххх, дом 23, квартира 65 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| брат | Иванов Иван Иванович | 15.07.1986 года, город Аргун, Чечено-Ингушская АССР | Украина | Украина, город Буча, улица Хорошая, дом 52 | Общество с ограниченной ответственностью «АААААА», город Киев, Украина. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2012 | 06.2015 | Студент. Киевский национальный экономический университет имеми В. Гетьмана | Украина, г. Киев, проспект Победы 54/1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06.2015 | 07.2017 | Частный предприниматель. Номер свидетельства о регистрации: 017ххх Место проведения государственной регистрации: Исполнительный комитет Бучанского городского совета Киевской области | Улица Уютная 3 В, город Ирпень, Киевская область, Украина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 30.07.2017 | По настоящее время | Временно не работаю | Постоянно: Украина, город Буча, улица Хорошая, дом 52 Миграционный учет: Российская Федерация, город Москва, улица ХХХ, дом 48, квартира 37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | не имею_____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по специальности «бухгалтерия» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | заработная плата с места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | 127282, Россия, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| город Москва, улица ххх, дом 48,квартира 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| уведомления о постановке на миграционный учет; сертификат об отсутствии ВИЧ – инфекции; медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| законодательства Российской Федерации; квитанция об уплате государственной пошлины; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| копия свидетельства о рождении. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа МВД России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа МВД России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. |
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения