ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период
раскрытие шейки матки; второй период — изгнание плода; третий период
последовый..,, ,_г,

7-275

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. В предыдущих руководствах приво­дились следующие значения течения нормальных родов: 15—20 и 10—12 ч соответственно.

Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появле­ния регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжитель­ность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7—9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой.

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокраще­ние мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продоль­ное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — рас­тяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра­щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположе­ния, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мы­шечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.

Механизм сократительной деятельности матки во время родов детально изучен в 1960 г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай). Исследо­ватели вводили в стенку матки женщины на разных уровнях по время родовой деятельности эластичные микробаллончики, реагирующие на со­кращение мышц, а в полость матки — катетер, реагирующий на внутрима-точное давление. В результате этого регистрировалась гистерограмма — кри­вая сокращений матки (рис. 5.2).

Зарегистрировав амплитуду сокращения матки в различных ее отделах, а также суммарную волну внутриматочного давления в амнионе, авторы выдвинули положения, которые приняты акушерами всех стран. Первое положение заключается в законе тройного нисходящего градиента, второе — в возможном количественном выражении силы маточных сокращений (еди­ницы Монтевидео, в которых выражают маточную активность). Единица

Интенсивное --сокращение

/Внутриамнио-тическое давление

Базальный тонус —•")_

 

Рис. 5.2. Тройной нисходящий градиент (схема) [Caldeyro-Barcia R., 1965].

Монтевидео представляет собой произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В норме эта величина равна 150—300 ЕМ. Принцип тройного нисходящего градиента заключа­ется в следующем:

• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху
вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных
углов, который называется водителем ритма ("пейсмекер"). Затем
волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру­
гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой
вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений
матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 с сокращением охватывается
вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают
сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех
мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия
реализации сократительной активности матки;

• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще­
ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен­
ный эффект действия верхних отделов матки;

• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по
мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле
сила сокращения матки создает давление 50—120 мм рт. ст., а в
нижнем сегменте — только 25—60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы
матки сокращаются в 2—3 раза больше, чем нижние, вызывая сме­
щение мышечных волокон тела матки кверху.

 

 

Рис. 5.3. Повышение внутри-маточного давления и образо­вание плодного пузыря.

Рис. 5.4. Родовые пути в период изгнания по De Lee.

1 — краевая вена; 2 — контракционное кольцо; 3 — мочевой пузырь; 4 — плацента; 5 — заднепроходное отверстие; 6 — наружный зев.

При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления.

Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки (рис. 5.3). В центре нижнего отдела пло-довместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давле­ния. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отсла­ивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплод­ными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри.

Таким образом, в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счет контрак­ции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончатель­ное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом (рис. 5.4). Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хо-

рошей сократительной способности матки. Высота стояния контракцион-ного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располага­ется контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 5.5). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одно­временно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 5.6). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрыва­ется до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через ро­довой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода про­исходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внут­ренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения (рис. 5.7).

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные обо­лочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задержи­вать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие около­плодных вод).

Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятель­ности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления пол­ного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытый плодными оболочками —рождение в "сорочке". Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше ("высокий разрыв"). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается, и при влагалищном исследовании находят напрягаю­щийся плодный пузырь.

После излития околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плод­ного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочное

' О,

В г

Рис. 5.5. Изменения в шейке матки при первых родах (схема), а — шейка сохранена, б — начало сглаживания шейки; в — шейка сглажена; г — полное открытие шейки матки 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев.

Б в

Рис. 5.6. Изменения в шейке матки при повторных родах (схема), а, б — одновременное сглаживание и раскрытие шейки; в — полное раскрытие шейки матки 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев.

давление выше, чем внешнее (ат­мосферное) давление Это спо­собствует образованию на пред­лежащей части родовой опу­холи

Полное раскрытие зева, со­впадающее обычно со вскрыти­ем плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода ро­дов — периода раскрытия С окон­чанием первого периода начина­ется второй период родов — пе­риод изгнания

Второй период — период из­гнания Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода

Рис.5.7. Формирование пояса соприкоснове­ния (заштрихован) за счет прижатия голов­кой мягких тканей родового канала к стен­кам таза (схема)

Период изгнания продолжа­ется у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весь­ма различную продолжитель­ность от 5—10 мин до 1 ч

После излития околоплод­ных вод схватки становятся

менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стен­ки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усилива­ются К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг Потуги являются рефлекторным актом и возникают благо­даря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложен­ные в шейке матки и в мышцах тазового дна Желание тужиться непроиз­вольно и неудержимо В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия, их сила направлена на изгнание плода из матки

Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соеди­нена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связоч­ного аппарата — широких, круглых и крестцово-маточных связок, соедини­тельнотканной сети, заложенной в клетчатке (retmaculum uteri), и др

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рож­дается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды

После рождения плода начинается третий, последний, период родов — последовый

Третий период — последовый Это время от рождения плода до рождения

последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от под­лежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты про­исходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее при­крепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла-центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы­вается вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла­центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацен­та полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количе­ство теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосу­
дов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором меха­
нической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении
плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терми­
нальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возмож­
ность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где

Рис. 5.8. Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа

а — отделение плаценты начинается с ее центра (вариант выделения последа по Шультце), б — отделение плаценты начинается с ее края (вариант выделения последа по Дункану)

они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со сторо­ны сокращающейся мышцы матки,

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защит­ных механизмов организма в ответ на травму тканей Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах

При нормальном течении послеродового периода указанные выше фак­торы проявляются одновременно

После рождения последа родившая женщина называется родильни­цей

5.4. МЕХАНИЗМ РОДОВ

В процессе родов при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод совершает совокупность дви­жений, которые называются механизмом (биомеханизмом) родов Движения плода в процессе родов определяются формой родового

Рис. 5.9. Форма родового канала Стрелкой указана проводная ось таза

канала, размерами и формой плода, подвижностью его по­звоночника, родовой деятельно­стью — изгоняющими силами. Родовой канал обра­зован костями малого таза и мягкими тканями. Костная ос­нова родового канала в процес­се родов не меняет пространст­венных взаимоотношений, тог­да как мягкие ткани (развер­нутый нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю по­верхность малого таза; мышцы тазового дна, промежности) рас­тягиваются, оказывают сопро­тивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме родов.

Костная основа родового канала благодаря крестцовой

впадине имеет неодинаковую в различных отделах конфигурацию. Продви­жение плода по родовому каналу принято относить к следующим плоскос­тям таза: 1) входа в таз, 2) широкой части полости малого таза, 3) узкой части полости малого таза, 4) выхода таза.

Естественные движения плода совершаются всегда строго по направле­нию проводной оси таза Проводная ось таза— линия, соединяю­щая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой части полости малого таза и выхода). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка (рис. 5.9).

В механизме родов также принимает участие плод. Под влиянием ро­довых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник сги­бается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики под­нимаются к головке, и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки. Наибольшее зна­чение при прохождении родового канала (при продольном положении плода) имеют размеры головки плода. Кости черепа плода соединены швами и родничками, что позволяет им смещаться относительно друг друга и менять конфигурацию головки. Такая пластичность позволяет головке плода при­спосабливаться к форме и размерам родового канала. Шейный отдел плода легко сгибается кпереди, с трудом — вправо и влево. Грудной отдел, как и поясничный, больше изгибается в стороны и меньше — вперед и назад.

• Механизм родов определяется вариантом предлежания.

При головном предлежании различают сгибательный (перед­ний и задний вид затылочного предлежания), который встречается наиболее часто, и разгибательный (переднеголовное, лобное, лицевое предлежание) тип Вид предлежания определяется наибольшим размером головки (боль-

Рис. 5.10. Осевое (синклитическое) вставление головки

Рис. 5.11. Внеосевые (асинклитические) вставле­ния головки

а — передний асинклитизм, б — задний асин-клитизм (заднетеменное вставление)

 

шой сегмент), которым головка проходит в полости таза Проводная точка находится на предлежащей части, которая во время продвижения первой следует строго по направлению проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели.

В конце беременности дно матки вместе с находящимися в нем ягоди­цами по мере развития беременности начинает испытывать возрастающее давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Последняя благодаря свойственной ей упругости, малой податливости, особенно хорошо выра­женным у первородящих женщин, препятствует отклонению дна матки вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к ягодицам плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается го­ловке. Головка при этом сгибается и в слегка согнутом состоянии устанав­ливается стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере, т.е. стреловидный шов головки совпадает либо с косым, либо с поперечным размером таза.

У повторнородящих женщин давление на дно матки и находящиеся в нем ягодицы, оказываемое диафрагмой, также сообщается головке плода и передней брюшной стенке Однако в отличие от первородящих этому дав­лению не оказывается должного противодействия со стороны перерастяну­той брюшной стенки Поэтому у повторнородящих с расслабленной перед­ней брюшной стенкой дно матки отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до наступления родов и даже в большинстве случаев в первом их периоде

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов может располагаться в поперечном или в одном из косых, или в слегка косом размере По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу (promontonum) различают осевые, или синклитические (рис 5 10), и внеосевые, или асинклитические (рис 5 11, а,б), вставления головки При синклитическом вставлении головка стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса При асинклитическом вставле­нии вертикальная ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу — пе­редний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кпереди) или ближе к лонному сочленению — задний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кзади) При нормальных родах наблюдается либо син-клитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм В дальнейшем при физиологическом течении родов, когда во время схваток меняется направление давления на плод, асинклитизм устраняется