Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
Система органов кроветворения
На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillarismediasinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Эндокринная система
Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система
Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.
Лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК:
Показатели
Февраля 2003
Февраля2003
Норма
эритроциты
4,46*10 /л
4,66*10 /л
4,0 - 5,0*10 /л
гемоглобин
131г/л
119г/л
130 - 160г/л
цветной показатель
0,88
0,85
0,85 - 1,05
лейкоциты
5,3*10 /л
6,0*10 /л
4,0-7,0 /л
Палочкоядерн.
3%
3%
2 - 4%
Сегментоядерн.
86%
85%
40 - 70%
Моноциты
4%
5%
2 - 8%
Эозинофилы
0,50%
0,5%
0-1%
Тромбоциты
400*10 /л
219*10 /л
180 - 320*10 /л
СОЭ
32мм/ч
30мм/ч
1 -15мм/ч
Заключение: ускоренная СОЭ.
ОАМ:
Показатели
Февраля 2003
Норма
цвет
светло-желтая
светло-желтая
плотность
1004 - 1024
клетки эпителия
0-1 в п/з
0-3 в п/з
лейкоциты
0-1 в п/з
до 4 в п/з
эритроциты
отсутствуют
0-1 в п/з
реакция
слабокислая
нейтр-слабокислая
белок
отсутствуют
до 0,033%
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
Г.
общий белок 79г/л норма: 65г/л
альбумины 47% норма: 50-70%
глобулины 35% норма:20-30%
фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л
мочевина 4,56 норма:
общий билирубин 13,9 норма:
АлАТ 0,05 норма: до 0,42
АсАт 0,020
Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.
Иммунологическое исследование:
Г.
ревматоидный фактор – слабоположительный (+)
С реактивный белок – слабоположительный (+)
Рентгенологическое исследование:
Г.
На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
Клинический диагноз и обоснование:
Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Ø Диагноз «ревматоидный артрит: полиартрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
утренняяскованность до обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов;
артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит – области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей;
наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
рентгенологическиеизменения: на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие.
Ø Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
Ø На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный).
Ø За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ – повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови – 47% при норме=50-70%, количество глобулинов – увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор – сл. положительный (+); С-реактивный белок – сл. положительный (+).
Ø IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Ø Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.
Дифференциальная диагностика:
Симптом
Ревматоидный артрит