температура
Повышенная в период обострения
Высокая при остром течении
нормальная
Выраженность суставных болей
значительная
Резкие боли в остром периоде
Незначительная
Характер поражения суставов
Симметричное поражение преимущественно мелких суставов
Поражение преимущественно крупных суставов
Более частое поражение одного сустава
Воспалительные изменения в суставах
стойкие
Летучие, проходящие через несколько дней
Отсутствуют
Нарушение функции суставов
Выражено, прогрессирует с развитием болезни
Только в остром периоде
Незначительное
Поражение сердца
непостоянно
типично
Отсутствует
СОЭ
ускоренная
Ускоренная в остром периоде
Не ускорена
гипергаммаглобулинемия
выражена
Выражена только в остром периоде
Отсутствует
С-реактивный белок
Определяется во всех стадиях болезни
Определяется только в остром периоде
Не определяется
Титры стрептококковых антител
Незначительно повышены у части больных
Значительно повышены у большинства больных
нормальные
Этиология:
1. Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно- генетическая предрасположенность доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов.
2. Инфекционные агенты: вирус Эпштейн-Бара, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма.
Факторы риска:
ü Женский пол;
ü Возраст 45лет и старше;
ü Наследственная предрасположенность;
ü Сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы);
ü Частые переохлаждения.
Патогенез:
В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Характерно образование антител к иммунноглобулину – так называемых ревматоидных факторов. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовит), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. В этих условиях образуется самовоспроизводящая система иммунных комплексов, индуцирующих иммунное воспаление не только в синовиальной оболочке, но и в микрососудистом русле кожи, легких, почек, сердца и т.д. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа.
Лечение:
1. санация инфекционного очага:
ü тонзилэктомия, аппендэктомия, лечение кариозных зубов и т.д.;
ü антибактериальная терапия:
пеннициллин – 600 000 ЕД в сутки;
ампициллин – 2-3 г. в сутки;
стрептомицин – 250 000 – 500 000 ЕД в сутки;
биомицин - 400 000 ЕД в сутки
Пример:
Rp.:
Tab. Ampicillini 0,25 N. 20
D.S.: Принимать по 2 таблетки 4 раза в день (независимо от приема пищи) 7дней
Механизм действия: активен в отношении грамположительных микроорганизмов, сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечной палочки, бацилл Фридлендера, палочки инфлюэнцы, поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной микрофлорой.
2.Противовоспалительная терапия:
ü нестероидные противовоспалительные препараты:
ацетилсалициловая кислота – 2-3 г. в сутки;
бутадион – 0,3 – 0,6 г. в сутки;
ибупрофен – 0,6 – 0,8 г. в сутки;
диклофенак - натрий (ортофен) – 0,075 – 0,3 г. в сутки;
напроксен – 0,5 – 0,75 г. в сутки;
индометацин – 0,075 – 0, 1 г. в сутки;
Пример:
Rp.:
Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30
D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.
Механизм действия: относительно сильный ингибитор синтеза простогландинов – биогенных веществ, играющих важную роль в развитии воспаления и болевого синдрома; оказывает стабилизирующее влияние на мембраны лизосом – торможение клеточной реакции на комплекс антиген – антитело, торможение высвобождения протеаз; предотвращают денатурацию белков.
ü кортикостероиды:
преднизолон – 0,005 – 0,01 г. в сутки, мазь;
триамцинолон – 0,004 – 0,008 г. в сутки;
бетаметазон – мазь.
Пример:
Rp.:
Tab. Prednisoloni 0,005 N.20
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней
Механизм действия: является синтетическим аналогом кортизона – глюкокортикостероидного гормона и обладает всеми его действиями, в частности, противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиаллергическим действием.
ü разные препараты, оказывающие противовоспалительное действие:
димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожные барьеры, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом;
желчь медицинская консервированная.
Пример:
Rp.:
Choleconservatamedicata 100ml
D.S.: Для компрессов на коленные суставы. Применять 6 дней.
Механизм действия: содержит протеолитические ферменты; обладает местным противовоспалительным, обезболевающим, рассасывающим действием.
3.десенсибилизирующая терапия:
ü кортикостероиды;
ü антигистаминные препараты:
дипразин – 0,0075 – 0,01 г. в сутки;
диазолин – 0,05 – 0,4 г. в сутки;
Пример:
Rp.:
Tab. Diprazini 0,025 N. 10
D.S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.
Механизм действия: является мощным блокатором Н1-рецепторов; уменьшает реакцию организм на гистамин – снимает спазм гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает отек тканей.
4.физиотерапия:
ü десенсибилизирующая терапия:
ультрафиолетовая эритема;
рентгенотерапия;
сероводородные ванны;
радоновые ванны;
Пример:
В ФТК направляется больной x
С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит
На лечение УФО на область лучезапястных суставов
Методика местная – на область лучезапястных суставов;
Интенсивность – слабая (1-2 биодозы) эритемная доза;
Длительность курса – 8 процедур;
Периодичность – 2 раза в неделю.
ü ускорение регенерации:
микроволновая терапия;
Пример:
В ФТК направляется больной x
С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит
На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов
Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»);
Средней дозой (40-60 Вт), зазор – 5 см;
Время воздействия – по 10 мин, через день;
Курс лечения – 12 процедур.
ü лечебная физкультура повышается сопротивляемость организма.
Прогноз:
В последствии – стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов.
Эпикриз:
Больной x был госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ с диагнозом: «Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени». При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Из анамнестических данных известно, что в 1999 году впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. Весной 2000 г. областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Данные лабораторных исследований: в ОАК (18.02.03 и 28.02.03)– ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови (18.02.03)– диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена; иммунологический анализ крови (18.02.03): ревматоидный фактор – слабоположительный (+); С-реактивный белок – слабоположительный (+); рентгенологическое исследование (21.02.03): диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I».
Была проведена интенсивная противовоспалительная (диклофенак-натрий, преднизолон), десенсибилизирующая (преднизолон, физиотерапия: УФО, микроволны) терапия.
Rp.:
Tab. Prednisoloni 0,005 N.20
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней
Rp.:
Tab. Ortopheni 0,025 N.20
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день сразу после еды не разжевывая, 14 дней.
В ФТО направляется больной 47 лет
С диагнозом ревматоидный артрит: полиартрит
На лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область кистей и коленных суставов
Дистанционной методикой (аппарат «Луч-58»);
Средней дозой (40-60 Вт), зазор – 5 см;
Время воздействия – по 10 мин, через день;
Курс лечения – 12 процедур.
За время пребывания в стационаре наметилась положительная динамика – пропали признаки синовитов (боль, малая подвижность, отек, локальное повышение температуры, покраснение в области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых и локтевых суставов), продолжительность утренней скованности уменьшилась на 3часа.
Рекомендации: необходимо исключить возможность переохлаждения как местного так и общего; повышать сопротивляемость организма с помощью физической культуры, витаминотерапии; употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой – овощи, фрукты, ягоды и т.д.