БОЛЬ В ГРУДИ
Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни
(инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).
Клиническая картина боли в груди при некоторых заболеваниях
Приступ стенокардии
Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.
Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком
функциональном классе стенокардии.
Продолжительность 2—15 мин. Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть. Быстрое обезболивание от нитроглицерина.
Инфаркт миокарда
Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже - тупая, ноющая. Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Продолжительность более 15 мин. Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота. Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.
Перикардит
Боль острая и тупая разной интенсивности. Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд). Продолжительность — несколько дней. Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область. Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
Расслоение аорты
Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер. Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или
при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). Снимают боль только наркотические анальгетики.
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки. Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.
Продолжительность от 15 мин до нескольких часов. Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения. Снимают боль наркотические анальгетики.
Плеврит
Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая. Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела. Продолжительность — несколько дней. Локализована в левом или правом боку. Снимают боль ненаркотические анальгетики.
Заболевания пищевода
Боль острая и тупая, нередко распирающая. Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область. Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.
Заболевания кожно-мышечно-суставной системы
Боль различной интенсивности, тупая и острая. Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.
Боль продолжительная. Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника. Снимают боль ненаркотические анальгетики.
Напряжённый пневмоторакс
Боль внезапная, резкая. Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку. Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
Дифференциальная диагностика
Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточ-
ность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пище
вода) и другими заболеваниями. Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.
Диагностика
Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди. Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, - инфаркт миокарда, стенокардия.
Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.
Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.
Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.
Миграция боли — расслоение аорты.
Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.
Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.
Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).
Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.
Какие препараты принимал больной и их эффективность?
Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?
Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у ро-
дителей).
Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.
Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синд-
ромом — инфаркт миокарда.
Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
Кашель - пневмония, ТЭЛА.
Кровохарканье - ТЭЛА.
Гнойная мокрота - пневмония.
Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) - ТЭЛА, пневмония.
Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.
Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.
Лихорадка — пневмония.
Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.
Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.
Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.
Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.
Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.
Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.
Беременность — расслоение аорты.
Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80- 90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Лечение
Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.
Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди. При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.