Суицидальная активность подростков (по данным зарубежных публикаций)
Автор:Н.А.Мазаева
Для цитирования
Н.А.Мазаева. Суицидальная активность подростков (по данным зарубежных публикаций). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2016; 01: 11-19
Обоснование.
Суицид остается в мире одной из ведущих причин смерти у подростков. До сих пор отсутствуют какая-либо общепринятая концепция суицидального поведения, так же как и надежные превентивные вмешательства. Цель. Проанализировать недавние публикации, посвященные суицидам у подростков, в поисках новых данных в этой области. Материал. Публикации последних лет в зарубежной печати. Результаты. Основное внимание исследователей было уделено эпидемиологии суицидов, гендерным соотношениям, предрасполагающим к суициду факторам. Как и прежде девочки более склонны к суицидальным мыслям и попыткам, тогда как к самоубийству чаще прибегают юноши. Согласно ряду авторов суицидальные мысли и попытки располагаются в едином континууме и разделяют единые факторы риска, к которым относят: когнитивную незрелость, самоповреждающее поведение, психическое нездоровье, суицид в семейном анамнезе, невыгодное социальное и экономическое положение. В то же время присущий личности оптимизм, сформированная мотивация к жизни, устойчивые школьные и эмоциональные привязанности, чувство принадлежности к сообществу считают протективными характеристиками. Заключение. Состояние проблемы указывает на необходимость дальнейшего изучения потенциальных факторов риска с целью использования действенных стратегий профилактики суицидов у подростков.
Ключевые слова: подростки, суицидальные мысли и попытки, суицид, превенция суицидального поведения.
Эпидемиология
Данные об истинной частоте завершенных суицидов не точны, не говоря уже о попытках, не приведших к смерти. Что мы видим согласно зарубежным публикациям последних лет? Сначала укажем на более ранние из них. Так, в 1995 г. X.Pommereau и соавт. [1] со ссылкой и на других исследователей отметили, что суициды со смертельным исходом наблюдаются главным образом у пожилых, однако 19% приходится на долю лиц моложе 25 лет. Суициды являются первой среди причин смертности в возрасте 25–34 лет и второй – у 15–24-летних. Выявлена тенденция к росту частоты самоубийств у очень молодых – 13–16-летних. В возрастной популяции школьников 11–19 лет, согласно опросам, 6% уже совершили как минимум по одной попытке, однако у подавляющего большинства это не привело к госпитализации, и окружающие не восприняли их поведение как суицидальное.
Еще в 2001 г. G.McClure [2], анализируя динамику частоты самоубийств в Англии и Уэльсе в 1970–1998 гг., обнаружил, что при ее некотором снижении в популяции в целом среди подростков и особенно мальчиков она остается высокой. Установленное им у подростков обоего пола 15–19 лет 4-кратное увеличение с 1970 г. частоты случаев смерти, причина которых не установлена, по его мнению, может косвенно свидетельствовать о скрытых самоубийствах. Не наблюдалось снижение показателей самоубийств и у детей в возрасте 10–14 лет.
По данным K.Hawton и K.van Heeringen (цит. по A.Nanri и соавт., 2013) [3], показатель частоты суицидов в мире в целом к 2009 г. за 45 предшествующих лет вырос на 60%.
В Японии показатель частоты суицидов на 100 тыс. популяции в 2009 г. составлял 36,2 у мужчин и 13,2 – у женщин.
В 2000-х годах отмечается устойчивый рост количества летальных суицидов в США (N.Johnson и соавт., 2014) [4]. Так, в 2011 г. зарегистрировано 39 518 таких смертей, что на 6899 превышает показатель 2005 г., ежегодно увеличивавшийся на 3,4%. С 2008 г. суициды вышли на 10-е, а у молодежи 2-е место среди основных причин смерти (A.Rhodes и соавт., 2014) [5].
В Бразилии из всех суицидов, совершенных в 2008–2012 гг., согласно зарегистрированным данным, на долю детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет пришлось лишь 15,8% (M.Alves и M.Cadette, 2015) [6]. Этот показатель вызвал сомнения, так как не учитывал суицидальные попытки, не попавшие в официальную статистику. При относительно более низкой в Бразилии по сравнению с другими странами частоте суицидов у детей и подростков она возросла с 2000 по 2010 г. с 0,9 до 1,1 на 100 тыс. детско-подростковой популяции. Если среди взрослых на протяжении жизни суицидальные попытки совершают от 1 до 5%, то у подростков этот показатель колеблется от 3 до 20%, повышаясь с увеличением количества попыток (R.Silva и соавт., 2014) [7].
K.Kolves и D.De Leo в 2014 г. [8] проанализировали данные по частоте суицидов в 81 стране у детей в возрасте 10–14 лет, сопоставив два десятилетия: 1990–1999 гг. и 2000–2009 гг. Средний показатель частоты суицидов претерпел несущественные изменения с незначительным его снижением у мальчиков (с 1,61 до 1,52 на 100 тыс. популяции) и легким у девочек (с 0,85 до 0,94 на 100 тыс. населения). Однако между странами выявились существенные различия. В Южной Америке (11 стран) обнаружился выраженный рост у обоих полов: с 1,04 до 2,32 – у мальчиков и с 1,45 до 2,30 – у девочек. В период 2000–2009 гг. в Гвиане, Суринаме и Эквадоре наблюдались самые высокие в мире показатели для девочек, а Суринам занимал 2-е место по частоте суицидов у мальчиков.
В Центральной Америке и странах Карибского бассейна (14 стран) частота суицидов значимо не изменилась, составляя у мальчиков 0,86 на 100 тыс. популяции в 1990-е годы и 0,89 – в последующую декаду, а у девочек, соответственно, – 0,82 и 0,74. В то же время отмечался существенный рост для обоих полов в Мексике, для мальчиков в Никарагуа и девочек в Коста-Рике. Явное снижение частоты суицидов у детей в тот же период имело место в Эль-Сальвадоре и у девочек на Кубе. В Северной Америке у обоих полов частота суицидов снизилась в США и только у мальчиков – в Канаде.
В 6 азиатских территориях, которые удалось включить в исследование, было выявлено незначимое снижение частоты суицидов: с 1,01 на 100 тыс. популяции в 1990-х годах до 0,89 в 2000-х годах – у мальчиков и с 0,94 до 0,89 – у девочек. На Филиппинах же частота суицидов достоверно увеличилась у обоих полов. Суициды остаются ведущей причиной смерти и среди южнокорейских подростков (K-О.Cho, 2014) [9], при этом их частота стойко возрастает. Из Океании сведения удалось получить лишь из Новой Зеландии, где частота суицидов существенно снизилась у мальчиков.
Данные по центральным азиатским странам (все бывшие республики Советского Союза) показали увеличение частоты суицидов для мальчиков с 2,27 на 100 тыс. популяции в 1990-х годах до 2,81 – в 2000-х годах, для девочек – с 0,59 до 0,89. Наибольший рост произошел в Казахстане и Азербайджане у представителей обоих полов и в Грузии – у мальчиков. Казахстан достиг наивысшей частоты суицидов в мире у мальчиков 10–14 лет (8,53), а девочки по этому показателю оказались на 4-м месте после стран Южной Америки. Во вторую декаду в Кувейте не было зафиксировано суицидов у детей, а в Израиле ситуация ухудшилась у мальчиков.
В Европе средняя частота суицидов снизилась у мальчиков с 2,02 на 100 тыс. популяции в первую декаду до 1,48 – во 2-ю (в 14 странах из 36). Однако во Франции и Румынии этот показатель у мальчиков отчетливо вырос, оставаясь неизменным у девочек. Ни в одной стране не произошло достоверного снижения частоты суицидов у девочек, напротив, достоверный рост имел место в Бельгии, России, Словении и Румынии. В целом наивысшей в Европе частота суицидов у детей оказалась в восточно-европейских странах.
Согласно данным Национального института статистики Италии, ведущими причинами смерти детей 10–19 лет являются травмы и отравления (50,7%), далее следуют опухоли (18,6%) и неврологические заболевания (7%), тогда как доля смертей вследствие суицида достигает 6,3% (P.Ferraro и соавт., 2014) [10]. При этом Италия считается страной с относительно низкой по сравнению, например, с Финляндией и Норвегией, но сопоставимой с Португалией и Испанией подростковой суицидальной активностью – около 0,91 на 100 тыс. популяции 10–17-летних. Со ссылкой на американское репрезентативное исследование авторы указывают в своем обзоре, что в США 12,1% подростков испытывают суицидальные мысли, 4% планируют самоубийство и 4,1% совершают суицид. В Англии и Шотландии в 2001–2010 гг. частота самоубийств у детей 10–19 лет в среднем составила 2,25 на 100 тыс. популяции, 3,14 – для мужского и 1,30 – женского пола. Показатель суицидов был выше у лиц 15–19 лет (4,04 на 100 тыс. популяции), чем у 10–14-летних (0,39 на 100 тыс. населения) и вырос у мальчиков к концу этого периода в 14, а у девочек приблизительно в 6 раз.
D.Goldston и соавт. (2015 г.) [11] выявили, что после 17–18 лет большинство суицидальных попыток являются повторными. Суицидальные тенденции нарастают с возрастом и количеством перенесенных попыток, при этом интервал между ними и суицидом снижается. L.Wang и соавт. (2015 г.) [12] считают повторяемость суицидальных эпизодов обычным явлением, при повторных попытках индивидуумы, как правило, переключаются на более летальные способы самоубийства, и такой сдвиг является значимым предиктором завершенного суицида.
Поскольку самоповреждения тоже могут быть предиктором суицида, в ряде стран было проведено с использованием Europe CASE questionnaire межнациональное исследование, выявившее в Англии, Ирландии, Бельгии, Норвегии и Австралии схожие показатели частоты самоповреждающего поведения у подростков, тогда как в Нидерландах и Венгрии они оказались сравнительно ниже. R.O’Connor и соавт. (2009 г.) [13], ссылаясь на S.Platt и соавт. (2006 г.) и A.Brock и соавт. (2006 г.), пишут о самоповреждающем поведении у 13,2% англичан в возрасте 15–16 лет. Наиболее высокий показатель – в 2 раза выше, чем по всей Великобритании, отмечен в Шотландии, при этом обнаружена явная тенденция к его росту, тогда как в Англии в целом он падает. Проведя собственное исследование на материале учащихся нескольких школ Шотландии (всего включены 2008 подростков), R.O’Connor и соавт. получили показатель около 14%.
попытку в B.Mars и соавт. (2014 г.) [14] также считают любые проявления подростковой аутоагрессии, в том числе и без намерения покончить с собой, серьезной проблемой, которая затрагивает 13–18% подростков. В клинических условиях оказывается лишь 20% из тех, кто наносит себе самоповреждения. Выбрав из когорты по рождению подростков, совершивших аутоагрессию в 16 лет, авторы проследили их судьбу до вступления во взрослую жизнь и получили убедительные данные об их худшем прогнозе как в плане здоровья, так и социального приспособления. Самоповреждения в 16 лет с/без суицидальных намерений устойчиво ассоциировались с последующей депрессией и тревожным расстройством в 18-летнем возрасте, с эпизодами аутоагрессии в будущем, повышенной опасностью суицида, злоупотребления субстанциями. Причем эти риски были выше у тех, кто совершил аутоагрессию с суицидальным намерением. По сравнению со сверстниками без эпизодов самоповреждения в анамнезе у них отмечались худшие результаты в образовании и трудовой занятости. Такого же мнения о худшем психосоциальном прогнозе у лиц, совершивших суицидальную подростковом возрасте, придерживаются F.Briere и соавт. (2015 г.) [15].
Интерперсональная теория суицида предполагает, что несуицидальное самоповреждающее поведение может открывать дорогу («gateway») к суцидальным попыткам вследствие привыкания при повторной аутоагрессии к боли и страху перед нанесением вреда. Индивидуумы с более длительной и насыщенной историей самоповреждений предположительно могут совершать суицидальные попытки чаще, чем те, кто не имеет такого опыта (M.Nock и соавт., 2006) [16].
Гендерные соотношения
В психиатрической практике укоренилось представление о большей подверженности суицидам женщин, чем мужчин. В 1980-е годы D.Garfinkel и соавт. [17], проанализировав данные за 7 лет о 505 детях и подростках, совершивших суициды, обнаружили 3-кратное преобладание среди них девочек, но мальчики оказались достоверно моложе. Женщины больше мужчин склонны к суицидальным мыслям, построению суицидальных планов и суицидальным попыткам [7, 10, 18], в то время как мужчины, предпочитающие более летальные способы, чаще доводят их до смертельного финала. Этот феномен, заключающийся в значительном преобладании суицидальных попыток у женщин, при том, что летальные исходы более характерны для мужчин, окрестили в психиатрической литературе «гендерным парадоксом».
В Британском когортном исследовании госпитальных отчетов обо всех умерших в возрасте 15 лет и старше вследствие суицида в Шотландии в 1981–2010-х годах были обнаружены 74% мужчин и только 26% женщин. На момент самоубийства мужчины оказались значительно моложе женщин (N.Dougall и соавт., 2014 г.) [19].
R.O’Connor и соавт. [13] выявили, что в Шотландии среди подростков 15–16 лет, сообщивших о нанесенных себе самоповреждениях, девочек было приблизительно в 3,4 раза больше, чем юношей. Сh-l.Kwok и соавт. (2014 г.) [20] также отмечают более высокую встречаемость повторных самоповреждений у женщин по сравнению с мужчинами. A.Strandheim и соавт. (2014 г.) [18] в ходе проспективного когортного исследования Young – HUNT Study (Норвегия) установили наличие суицидальных мыслей у 17% студентов 17–19 лет – 14,25% мальчиков и 19,5% девочек. Однако ряд исследователей наблюдали и обратные соотношения.
В США в 2010 г. показатель суицидов со смертельным исходом составил у мальчиков в возрасте 10–19 лет 7 на 100 тыс. популяции, а у девочек 2 на 100 тыс. населения (P.Ferraro и соавт.) [10]. Авторы приводят и собственные данные, полученные в ходе анализа 55 самоубийств, имевших место в Италии на протяжении 2011–2013 гг. у детей и юных взрослых моложе 18 лет: 58,2% пришлось на мальчиков и 41,8% – на девочек.
A.Rhodes и соавт. [5] в контролируемом исследовании серьезных суицидальных попыток, совершенных молодыми (в возрасте до 24 лет) людьми, также установили более высокий процент умерших вследствие суицида среди мужчин – 81,7% против 45,6% – у женщин. В Австралии при относительно стабильном показателе самоубийств 80% суицидов приходится на долю мужчин (X.Qi и соавт., 2014) [21].
С целью сбора информации о здоровье и благополучии европейских подростков, распространенности рискованного поведения недавно был осуществлен проект SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe), охвативший набранных случайным образом 12 395 учащихся подростков из 12 стран (V.Carli и соавт., 2014) [22]. Суицидальные мысли выявлены (методом использования самоотчетов) примерно у 1/3 учащихся, в том числе у 38,7% девочек старшего возраста и у 24,5% мальчиков. Более 4% опрошенных сообщили о совершенных в течение жизни попытках самоубийства, которые чаще имели место у девочек – 5,1% против 3,1% у мальчиков. С возрастом количество суицидальных попыток возрастало.
P.Cotter и соавт. (2015 г.) [23] в ходе выполнения проекта SEYLE обнаружили при высоком уровне суицидальности у современных подростков их крайне низкую обращаемость за помощью.
Предпосылки и факторы риска
Факторы риска (ФР) совершения суицидальных действий у подростков не идентичны таковым у взрослых, что и понятно, поскольку социальная ответственность, роль, исполняемая в обществе, иерархия ценностей и интересов претерпевают с возрастом существенные изменения. Так, в частности, у взрослых важную роль играют экономические кризисы. A.Reeves и соавт. (2014 г.) [24] выделяют так называемые «экономические суициды», частота которых значительно возрастает в период рецессий.
У подростков в количество ФР по суицидам включают индивидуальные (наследственность, биофизиологические особенности, психическое здоровье, наличие суицидальных попыток, пол), семейные (история семьи, психопатологическая отягощенность, трудности семейного взаимодействия), средовые и демографические (ассоциированные с социальной и экономической неуспешностью, проблемами в школе), а также жизненные стрессоры и некоторые культуральные воздействия [7, 24].
D.Garfinkel и соавт. [17] в 1982 г. установили, что дети и подростки, совершившие суицидальные попытки, отличались от подобранной контрольной группы (matched controls) по ряду параметров: отношение к религии, жизненная ситуация, употребление наркотиков, присутствие физических болезней, обращение за психотерапией и наличие текущих медицинских заболеваний. В их семьях чаще, чем в контрольных, наблюдались психические расстройства (главным образом злоупотребление медикаментами и алкоголизм), суициды, безработица родителей и отсутствие матери. Суицидальные попытки обычно совершались зимой, после возвращения детей из школы или вечером, когда поблизости был кто-то, и путем передозировки лекарств.
A.Strandheim и соавт. (Норвегия) [18] считают, что суицидальные мысли и попытки, составляя единый континуум, разделяют общие ФР. Неблагоприятная ситуация в детстве (низкая социальная поддержка, сексуальное насилие, оскорбления в семье и материнская депрессия) предрасполагают к развитию суицидальных мыслей в подростковом возрасте. Работая в клинике в Бордо в отделении, на 80% заполненном молодыми людьми 15–25 лет, X.Pommereau и соавт. [1] пришли к выводу, что ни одна попытка самоубийства не может рассматриваться как незначительная или несерьезная. Чем моложе субъект, тем больше опасность рецидива в течение года после суицидальной попытки. По некоторым данным, 1–2% людей, пытавшихся покончить с собой, умирают в результате суицида через 12 мес после предшествующего эпизода (L.Kotila, J.Lonnquist, 1987; цит. по X.Pommereau и соавт. [1]).
Нелетальные самоповреждения остаются наиболее серьезными ФР последующего суицидального поведения в любом возрасте. Исследуя когорту поступивших в отделение неотложной помощи в столице Тайваня, Ch-L.Kwok и соавт. (2014 г.) [20] установили ежегодный показатель несмертельных самоповреждений в 2004–2006 гг. –135,2 на 100 тыс. населения. На момент индекс-эпизода 1/4 больных находились в возрасте 15–24 лет. В ряде недавних западных работ показано, что нелетальные самопорезы значительно увеличивают риск в будущем смерти от суицида, особенно у детей и подростков. Годичный риск повторных самоповреждений после единичного эпизода составлял 29,4%, возрастая после 4-го и более до 62,7%. Риск повторного эпизода в среднем – 9,3%.