Выдано 25.06.2056 года отделом ЗАГС администрации Московского района Минска__
(разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Зубиков Григорий Абрамович | 16.08.1924 года, город ----, --- область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | В Республике Беларусь постоянной регистрации не имеет. По миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, улица -----, дом ---, корпус --, квартира -- | Временно не работает |
| мать | Бровкина Глаша Адамовна | 28.07.1905 года, город +++, +++ область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Могилёвская область, город +++, улица +++, дом ++, квартира ++ | Учреждение здравоохранения «++++++++++», врач-терапевт, город ++++, ++++ область, Республика Беларусь |
| отец | Бровкин Николай Джекович | 28.08.1901 года, город Харьков, Украинская ССР | Республика Беларусь | Умер ++.++.2007 года |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 06.2014 года | 10.2015 года | Учитель английского языка Государственное учреждение образования «Средняя школа №+++ города Минска» | Республика Беларусь, город Минск, проспект +++, дом + |
| 10.2015 года | По настоящее время | Временно не работаю | В Республике Беларусь постоянной регистрации не имею. По миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, улица++++, дом ++, корпус +, квартира + |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею |
| 6. Иные: Вклад в ПАО Сбербанк | 110 000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 895125926172,__ серия 48 №123456789, выдано 28.11.2016 года Инспекцией Федеральной налоговой службы №49 по городу Москве_________________________________________________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею ________
(если да,
____________________________________________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон город Москва, улица +++,___
дом ++, корпус +, квартира ++, телефон+++++++_______________________ ________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
1. Нотариально заверенный перевод паспорта__________________________________________
2. Сертификат на отсутствие ВИЧ-инфекции____________________________________________
3. Медицинское заключение, заключение врача психиатра-нарколога_____________________
4. Квитанция об оплате госпошлины___________________________________________________
Копия отрывной части бланка уведомления о постановке на миграционный учёт
6. Справка из ПАО Сбербанк о наличии вклада_________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа МВД России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.