Задача №1
Данные анамнеза: девочка от молодой здоровой матери, 1-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины (тошнота до 12 недели). Родилась на 38 неделе беременности. Масса тела при рождении 2950, длина 49 см. Закричала сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди была приложена через 18 часов, грудь взяла хорошо, сосала активно.
Доношенная новорожденная, физиологическая желтуха.
1) здоровая доношенная новорожденная. Физиологическая желтуха.
- роды срочные (на 38 неделе)
- массо-ростовой показатель при рождении – 60,2
- закричала сразу, крик громкий.
- оценка по шкале Апгар 9/10 баллов
- физиологическая убыль веса – 7,11 % (если к груди приложена не сразу, то допустимо до 10%)
- умеренная иктеричность кожных покровов, появившаяся на 2 день и практически исчезнувшая к 5 дню.
2) Пр-ки морфологической и функциональной зрелости:
- большой родничок 2,5×2,5 см, не напряжен, края чуть податливы.
- ногти достигают кончиков пальцев.
- печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край эластичный, селезенка не пальпируется.
- хорошо вызываются физиологические рефлексы.
- преобладает тонус сгибателей в верхних и нижних конечностях
- волосяной покров выражен на голове и есть небольшое кол-во Пушковых волос на плечах
=> морфологически и функционально зрелый ребенок
3) Ранний неонатальный пер-д: без особен-тей. Оценка по Апгар 9/10 – очень хорошая
4) Антропометрические данные: Ниже средних, но в пределах нормы. Весо-ростовой показатель 60,2 (нормальный)
5) Прививки: Гепатит делается в первые сутки, ревакцинация 1 мес и 6 мес. БЦЖ делается на 3-7 день.
Задача №2
Возраст 21 день. Второй патронаж к здоровому ребенку. Жалобы матери на беспокойство ребенка, плохой сон ночью, громкий требовательный крик. Грудь и соску хватает жадно, охотно пьет воду до 200-250 мл в сутки.
Здоровый новорожденный, молочница, нарушение режима вскармливания
1) здоровый доношенный новорожденный
- роды срочные (на 40 нед)
- массо-ростовой пок-ль – 72,1
- по шкале Апгар – 9/10
Нарушение режима вскармливания:
- кормление 5 раз в сутки, с ночным перерывом 8 часов
Молочница
- беспокойство во время и после кормления, раздраженный крик
2) причина беспокойства - нарушение режима вскармливания, молочница
3) Оценка физического развития
4) Рациональный режим питания: 7 раз в сутки, через каждые 3 часа с 6-ти часовым ночным интервалом.
5) Лактация достаточная. Кормить в соответствии с возрастной нормой. Лечить молочницу! Обработка полости рта 2-4% р-ром натрия гидрокарбоната, водными растворами анилиновых красителей.
Задача №3
На прием к врачу пришла мать с ребенком в возрасте 14 дней. Жалобы на частый стул до 7-8 раз в сутки, непереваренный, с комочками и зеленью. Такой характер стула отмечался еще в родильном доме с 3-4 дня жизни.
Новорожденный, здоров, транзиторный дисбактериоз, молочница.
1) Здоровый доношенный новорожденный, транзиторный дисбактериоз, молочница.
- роды срочные (39 нед)
- массо-ростовой пок-ль при рождении – 70,6
- ранний неонатальный период без особенностей
- срыгивание нестворож. молоком, неперевар. стул с комочками и зеленью => дисбактериоз
2) Состояние ребенка удовлетворительное
- кожные покровы чистые, розовые, влажность обычная, эластичность не нарушена
- хорошо развита ПЖК
3) Расстройства стула связаны с дисбактериозом (происходит процесс колонизации ЖКТ микробами-сапрофитами)
4) Дополнительные исследования: -копрология, - анализ кала на дисбактериоз
5) В роддоме еще могла быть сделана прививка против тифа (делается в первые сутки)
Задача №4
Девочка 8 дней. Данные анамнеза: От 1-й нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 51 см. Закричала сразу, к груди приложили через 12 часов, сосала активно. Лактация у матери хорошая.
Новорожденная, здорова, половой криз. (доношенная)
1) Здоровая доношенная новорожденная. Половой криз.
- роды срочные
- массо-ростовой пок-ль – 70,6
- закричала сразу
половой - выраженное, до 2 см в Д, увеличение грудных желез, с выделением белого содержимого, без гиперемии
криз - небольшое кол-во слизисто-кровянистого отделяемого из половых органов
2) Эти изменения обусловлены переходом эстрогенов от беременной к плоду в последние месяцы беременности.
Кровотечения из половых путей связано с отторжением слизистой оболочки матки вследствие прекращения действия эстрогенов матки.
3) Лечения не требуется. При выраженном набухании желез накладывают стерильную повязку. Любое надавливание противопоказано из-за опасности инфицирования. Туалет половых органов (подмывание теплой водой).
4) Физическое развитие среднее, гармоничное.
Психомоторное развитие удовлетворительное.
- на осмотр реагиркет громким эмоциональным криком
- физиологические рефлексы хорошо вызываются.
5) прививки: гепатит – делается в первые сутки. БЦЖ делается на 3-7 день.
Задача №5
Мальчик от здоровых родителей поступил в клинику в возрасте 1 месяца 11 дней. Данные анамнеза: Беременность 1-я, протекала без осложнений. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3550 г, длина тела 52 см. Грудь взял хорошо, сосал активно. За 1-й месяц жизни в весе прибавил 700 г.
Врожденный пилоростеноз.
2) Характерные симптомы:
- начинается чаще через 3-4 нед после рождения
- рвота фонтаном. Кол-во рвотных масс превосходит кол-во принятой пищи
- видимая на глаз перистальтика желудка в форме «песочных часов»
- пальпируемый привратник в виде плотного подвижного опухолевидного образования
- запоры и урежение мочеиспусканий
- в крови метаболический алкалоз
3) В доп. Методах иссл-я ребенок не нуждается. Т.к. при рентгеноконтрастном исследовании желудка полученные данные подтверждают д-з пилоростеноз. Также для диагностики возможно исп-е ЭГДС (гастроэзофагит, остаточный объем в желудке, привратник хрящевой плотности, невозможность проведения фиброскопа в д\п кишку)
4) Тактика леч-я: Леч-е хирургическое, однако, на первых этапах госпитализации необходим комплекс обследования и терапия, направленная на коррекцию метаболических расстройств, вводно-солевого баланса, КЩС, гемморрагического с-ма, если он присутствует, санация возможных очагов инфекции.
5) кормление: малые порции суточным молоком, такие порции, кот. ребенок может удержать.
Задача №6
Мальчик поступил в клинику в возрасте 1,5 месяцев. Данные анамнеза: ребенок от 2-й не осложненной бер-ти, 1-х срочных родов. Масса тела при рождении 3450 г, длина тела 51 см. Период новорожденности протекал без осложнений. Ребенок находился на естеств. вскармливании. За 1 месяц жизни прибавил 650 г.
Врожденный пилоростеноз.
1) Клинические симптомы:
- начало не сразу после рождения, хорошая прибавка в весе в первый месяц
- обильная рвота фонтаном
- задержка стула и редкие мочеиспускания
- резкое снижение веса
2) Методы иссл-я для подтверждения д-за:
- ЭГДС (гастроэзофагит, остаточный объем в желудке, привратник хрящевой плотности, невозможность проведения фиброскопа в д\п кишку)
- контрастная рентгенография с барием
- возможно пропальпировать увел-е привратника.
3) При этом заболевании может применяться хирургическое леч-е.
4) У ребенка гипотрофия. I степени (дефицит массы 13,4%)
5) Кормление и леч-е после операции: Поить начинают через 2 часа по 10 мл, кормление ребенка – через 4 часа по 10 мл каждые 2 часа 10 раз в день. Все остальные необходимые водные и минеральные потребности обеспечиваются инфуз. терапией.
Кормят женским сцеженным молоком:
2 день – по 10 мл через 2 часа
3 день – по 30 мл через 2 часа
4 день – по 40 мл через 2 часа
5 день – по 50 мл через 2 часа
6 день – по 60-70 мл через 2,5 часа 8 раз в день
И к 10 дню переводят на физиологический ритм питания.
Задача №7
Девочка поступила в клинику в возрасте 28 дней с подозрением на врожденный пилоростеноз.
Дан. Ан-за: девочка от здор родителей. Бер-ть 1-я, протекала с токсикозом в 1-й пол и анемией во 2-й пол. М. тела при рожд 3250 г, дл тела 50 см. К груди приложена сразу после рожд, сосала активно. Нах на естеств вскарм-ии. С рождения после корм-я часто срыгивала свежим молоком. После выписки из роддома срыг-я стали обильнее, иногда была рвота. За 28 дней приб в м 350г.
Пилороспазм
2) Клин симптомы и доп исслед-я, указ-ие на забол-е:
- срыгивания с момента рождения
- частота рвоты колеблется по дням
- малая прибавка в весе
- число мочеиспусканий до 15 в сутки
- перистальтика желудка не видна
- пилорус не пальпируется
- метаболический ацидоз
3) Дифю д-з необходимо проводить с врожденным пилоростенозом
4) Д-з можно подтвердить проведя рентгенографию желудка с барием.
5) Лечение:
1. реб-к переводится на более частое вскармливание (10 раз в сутки, через 2 часа), перед кормлением хорошо дать чайную ложку манной 5-10% каши (диета по Эпштейну). Питье дробное, учитывая водные потребности из ложечки.
2. после кормления реб-ка держать в вертикальном положении 20-30 мин для отрыжки воздухоа, попавшего в желудок при кормлении. Если срыгивания упорные, то поднять головной конец кроватки до 30-45º. Следить за ребенком для предотвращения аспирации рвотных масс.
3. Для снижения спазма м-ц привратника применяются нейро-вегетоблокаторы:
-2,5% р-р дипразина (пипольфен), суточна доза 1,5 мг/кг/сут. 3 раза в день в/м.
- 0,25% р-р новокаина по1/4 чайной ложке 3р.д. за 20-30 мин до еды.
- + лечение существующих синдромов перинатальной энцефалопатии, как основной причины развития пилороспазма (с-м гипервозбудимости, гипертензионный с-м).
Задача №8
Девочка поступила в клинику в возрасте 1,5 месяцев с подозрением на пилороспазм. Данные анамнеза: девочка от здоровых родителей. Бер-ть 1-я, протекала с токсикозом в 1-й пол и угрозой прерывания Бер-ти во 2-й пол. М тела при рождении 3300 г, дл тела 50 см. После выписки из роддома срыгивания стали обильнее, иногда при горизонтальном положении молоко вытекает из уголка рта тонкой струйкой.
Халазия
Симптомы и исследования, подтверждающие диагноз?
Частое срыгивание.
Уменьшение массы тела.
Рефлюкс содержимого из желудка при глубоком вдохе и при низком положении верхнего отдела туловища.
При рентгене с барием выявлен заброс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Дифф.диагноз?
Загадочный вопрос, поскольку ни на семинарах, ни в учебниках никак не освещен. Смею предположить,что с пилоростенозом и пилороспазмом (из-за срыгивания и потреи массы тела). Но это предположения.
Какие еще исследования?
Вводно-сифонная проба в положении Трнделенбурга.
Эгдс.
Лечение.
Диета, частое кормление до 10 раз в сутки через 2 часа, желательно грудным молоком. После кормления длительно держать в вертикальном положении. Манная каша перед кормлением (Эпштейн). Или же антирефлюксную смесь Фрисовом.
После кормления- держать в вертикальном положении 20-30 минут. Если срыгивания упорные-поднять головной конец кроватки га 30-45 градусов. Следить за ребенком для предотвращения аспирации.
Медикаментозно: альмагель, при кровотечении(рефлюкс-эзофагит) –эпсилонкапроновая кислота внутрь.
Задача №9
Девочка от 1-й не осложненной бер-ти, норм родов поступила в бол-цу в возрасте 2-х месяцев.
Данные анамнеза: Масса тела при рождении 3400 г, длина 50 см. Находилась на естественном вскармливании. Развивалась удовл-но. В последнее время в связи с семейной неурядицей девочку стали беспорядочно кормить, в некоторые кормления начали давать цельное коровье молоко с сахаром. У девочки участился стул до 5-7 раз в сутки, стал жидким, зеленоватого цвета, с большим количеством белых комочков и кислым запахом. Изредка срыгивала.
1) Простая диспепсия.
- отсутствие признаков токсикоза и эксикоза
- большое кол-во белых комочков и кислый запах стула
Учащ-е стула и его хар-р (жидкий, зелен-го цвета), свид-ют о том, что пр-сс носит хронич хар-р.
2)Возможные причины:
-беспорядочное кормление
- использование для кормления цельного коровьего молока с сахаром (сахар усиливает брожение)
- м.б. семейная неурядица (т.к. ребенок реагирует на негативную обстановку в семье)
3) Исслед-я:
- копрограмма
- микрофлора к-ка
-б/х анализ крови
- отсутствие пр-ов воспал-я в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны по данным ЭГДС
-УЗИ билиарной системы и поджелудочной для исключения патологии с их стороны
- внутрижелудочная ph-метрия
- исследование активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом
- иссл-е энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке
4) Лечение:
- водно-чайная пауза (можно давать воду, отвар ромашки, череды, шалфея, зеленый чай, но не сладкое!)
- Диета (отмена фактора вызвавшего диспепсию; более частое кормление меньшими объемами – 2/3 от возрастной нормы, т.е. в данном случае около 530 мл в сутки)
Критерием перехода к обычному питанию служит самочувствие ребенка и характер стула.
- ферменты, витамины
5) Докармливать ребенка не надо, покрайней мере пока не будут устранены явления диспепсии. В дальнейшем необходима коррекция питания. При невозможности грудного вскармливания ребенок должен быть переведен на адаптируемые смеси. На время перевода на искусств. вскармливание можно добавить ферменты.
Задача №10
Девочка 1 года. Данные анамнеза: родилась от 1-й беременности. Масса тела при рождении 3600 г., длина 52 см. ….В анамнезе частые простудные заболевания…заболела остро, темпер-ра повысилась до 38º, появился стул до 5 раз в сутки, жидкий со слизью, с прожилками крови. Дизентерия, среднетяжелая форма.
1) Дизентерия, среднетяжелая форма (гастроэнтероколитический вариант).
- Острое начало заб-я с подъема температуры до 38º
- стул 5 раз в сутки, жидкий, со слизью и примесью крови.
- тенезмы
- живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области
- сигма спазмирована
- анус податлив
2) Доп диагностич методы:
- посев кала (выделение шигелл) или выделение шигелл в нативных фекалиях методом люминисцирующих АТ
- серологические методы (РИГА, реже РПГА и РУА) исп-ся при отриц. результате посева кала, для диагностики стертых форм и их диф д-ки с транзиторным бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зоне и 1:200 – для дизентерии Флекснера. АТ в крови появляются с 3-5 дня б-ни и макс нарастают к 20 дню от начала б-ни.
3) Возможные осложнения:
длит. течение, особенно при дизентерии Флекснера, часто приводит к развитию дистрофии.
При тяжелом течении остр киш инф-ии у больных могут развиться эксикоз степени II-III, гиповолемический шок, отек легких, ДВС-с-м, ОПН, гемолитико-уремический с-м, ОСН. При генерализованных формах заб-я возможны пневмония, отит, менингит, пиелонефрит, гепатит. Следствиями перенесенной ОКИ могут быть вторичная дисахаридозная недост-ть (т.е. лактазная), дисбактериоз к-ка. В редких осложнениях – выпадение прямой к-ки, артриты, невриты, энцефалит.
3) Лечение: - Вводно-чайная пауза на 6-8 часов
- Диетотерапия: ув-е кратности приемов пищи, ум-е объема пищи на 1 прием. Исключают блюда, усиливающие брожение и стим-ие секрецию и желчевыделение.
- регидратация
жидкость в объеме 130-170 мл/кг (I степень обезвоживания), дается внутрь в виде глюкозо-солевых р-ров (глюкосолан, регидрон). Выпаивать нужно дробно по 5-10 мл каждые 10 мин. Можно чай, компот без фруктов, рисовый отвар.
- АБ терапия: Проводится в соответствии с результатами тестирования выделенных штаммов (ампициллин, невиграмон, бисептол. Фуразолидон, в тяж случаях – рифампицин, аминогликозиды в/м).
- бактериофаги
- ферментотерапия
- биопрепараты (после окончания АБ терапии)
-витамины
5) прогноз: при своевременной д-ке и начале леч-я, скорее всего – благоприятный.
Задача №11
Девочка 11 мес. Данные анамнеза: родилась от 1-й Бер-ти, роды срочные, с массой тела 3300 г. Находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась нормально. Заболела остро: t повысилась до 38,7…мать к врачу не обращалась… клонико-тонические судороги, температура 39,2… стул 9 раз в сутки…. Анус зияет..
Дизентерия, тяжелая форма
1) –острое начало заб-я с подъема темп до 38,7
- многократная рвота, частый жидкий стул без каловых масс с примесью мутной слизи и крови.
- живот болезненный при пальпации в лев подвзд обл-ти
- сигма спазмирована
- анус зияет
- тенезмы
Нейротоксикоз:
- гипертермия до 40º, бледность кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, клонико-тонические судороги
Соледефицитное обезвоживание тяжелой степени:
- глухость серд тонов, -судороги, -отсутствие жажды, -малый частый пульс
2) Диагностич исслед-я
-Посев кала (выделение шигелл_ или выделение шигелл в нативных фекалиях методом люминисцирующих АТ)
- серологические методы (РИГА, реже РПГА и РУА) исп-ся при отриц. результате посева кала, для диагностики стертых форм и их диф д-ки с транзиторным бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зоне и 1:200 – для дизентерии Флекснера.
- исслед-е электролитов крови
3) В данном случае необходима АБ тер-я с учетом чувствительности возбудителя.
4) Диф д-з проводить с сальмонеллезами, иерсиниозом, эшерихиозами, кампилобактериозами, заб-ми вызванными условно-патог микрофлорой.
5) прогноз благоприятный
Задача №12
Девочка 10 мес. Данные анамнеза: ребенок от 1 бер-ти, росла и развивалась соотв-нно возрасту, в анамнезе частые ОРЗ. …. Накануне ела творог с рынка….1раз жидкий стул.. АД 70/30..