Заполняется сотрудником Банка, принявшим заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение банковской карты ОАО «Сбербанк России» и подключение к услуге «Мобильный банк»

Я,Фамилия

Имя

Отчество

Пол

М

Ж

Прошу выдать банковскую карту ОАО «Сбербанк России» Основную с валютой счета RUR USD EUR

И подключить к ней услугу «Мобильный Банк»

Отметьте тип банковской карты

 Visa Electron  Visa Gold  MasterCard Standard  Maestro

 Visa Classic  Visa Gold Подари жизнь  MasterCard Standard МТС  Maestro Социальная (пособие)

 Visa Classic Подари жизнь  Visa Gold Аэрофлот  Gold MasterCard  Maestro Социальная (пенсия)

 Visa Classic Аэрофлот  Visa Platinum  Gold MasterCard МТС  ПРО100 Социальная

 Visa Classic Золотая Маска  Visa Platinum Подари жизнь  Platinum MasterCard  ПРО100 Зарплатная

 Visa Infinite  Visa Platinum «Аэрофлот»  MasterCard World Signia  ПРО100 Стандарт

 Visa Classic Молодежная  MasterCard Standard Молодежная

Личный номер в программе «Аэрофлот Бонус» (если Вы являетесь участником)

Номер телефона МТС для участия в программе «МТС Бонус»

Прошу переоформить карту (при открытии овердрафта)

Дополнительная Информация _______________________________________________________________________________

Заполняется при получении дополнительной карты, в дальнейших графах указывается информация дополнительного держателя Дополнительную к карте № на имя Фамилия                                       Имя                                       Отчество

 

Имя и Фамилия латинскими буквами (не более 19 символов – для указания на карте) Пол М Ж

Дата рождения	Место рождения

Гражданство: Россия Другое ______________________________________________________________________

ИНН ________________________________________

Адрес проживания

Индекс	Страна	Город (населенный пункт)
Улица (микрорайон)	Дом (квартал)	Корпус (строение)	Квартира

Адрес регистрации (прописки) (заполняется в случае отличия от адреса проживания)

Индекс	Страна	Город (населенный пункт)
Улица (микрорайон)	Дом (квартал)	Корпус (строение)	Квартира

Способы связи:

Телефон домашний ()

Телефон рабочий () Оператор Мобильной связи: МТС

Телефон мобильный () Мегафон Билайн Другой________________

E-mail

(эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя. Если ваш адрес электронной почты уже зарегистрирован в базе данных ОАО «Сбербанк России», то заполнение в данном Заявлении позиции E-mail не требуется)

Документы   Документы

 

Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ Удостоверение личности военнослужащего Военный билет

Вид на жительство Национальный заграничный паспорт Другое_______

Серия, номер Дата выдачи ________________ Код подразделения_____________

Кем выдан ________________________ _______________________

Есть ли у Вас общегражданский заграничный паспорт: Имею Не имею

Серия, номер Дата выдачи _______________ Срок действия ________________

Кем выдан _____________________________________________

Пенсионное удостоверение (заполняется в случае получения карты для зачисления пенсии)

Серия, номер Дата выдачи _______________ Кем выдано____________________

Место работы (наименование предприятия/учебного заведения) ______________________________________________________

Индекс Адрес предприятия (учебного заведения)

Должность ____________________________________________________________________________________________________

Контрольная информация

Укажите девичью фамилию матери или иную информацию (буквенную или цифровую), которая будет использоваться для идентификации Вас как держателя карты при обращении по телефону Службы помощи и запомните ее. Эта информация будет действительна для все карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя.

1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.

2. Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.

3. Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России», по выбранному мной карточному продукту может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для телефонных обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов, а также для обеспечения моего участия в программе Партнера.

4. С Условиями использования карт, Памяткой Держателя карт и Тарифами ОАО «Сбербанк России» ознакомлен(-на), согласен(-на) и обязуюсь выполнять.

5. Уведомлен(-на) о том, что Условия использования карт, Тарифы ОАО «Сбербанк России» и Памятка Держателя размещены на web-сайте ОАО «Сбербанк России» и в подразделениях ОАО «Сбербанк России».

6. Согласен(-на) с тем, что оплата всех расходов Держателя дополнительной карты будет производиться со счета основной карты.

7. Даю свое согласие ОАО «Сбербанк России» на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Условиях использования карт.

8. Для карт с овердрафтом:

● C лимитом разрешенного овердрафта, установленным на основании решения кредитного подразделения ОАО «Сбербанк России», согласен(-на).

● С предоставлением ОАО «Сбербанк России» в бюро кредитных историй (зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) информации о Держателе, предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О кредитных историях» №218 – ФЗ от 30.12.2004 г:

согласен не согласен.

В случае Вашего согласия с предоставлением данных в бюро кредитных историй, Вы можете установить для себя код субъекта кредитной истории. Код субъекта кредитной истории может состоять из букв русского и латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кода не должна быть менее четырех знаков, максимальная – не должна быть более пятнадцати знаков

● Если Вы имеете родственников, работающих в ОАО «Сбербанк России» (его филиалах), укажите их данные:

Ф.И.О.	Место работы	Степень родства

9. Для зарплатных карт:

● В случае изменения данных, на основании которых выдается карта (места работы, должности т.д.), обязуюсь явиться во внутреннее структурное подразделение Северо-Западного Банка ОАО «Сбербанк России» в течение 7-и календарных дней с даты изменения данных, сдать карту (в т.ч. дополнительные карты) или переоформить карту на новых условиях обслуживания. В противном случае, Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» имеет право переоформить карту на «личную» с соответствующим изменением тарифов.

● Согласен(-на) с тем, что в случае, если Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» принимает решение о невозможности переоформления карты на новых условиях в случае отсутствия у клиента регистрации (прописки) на территории обслуживания подразделения Северо-Западного Банка ОАО «Сбербанк России», Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» имеет право прекратить действие карты.

● Держатель зарплатной карты оплачивает стоимость обслуживания счета карты в размере, предусмотренным Договором между Северо-Западным Банком ОАО «Сбербанк России» и Предприятием. Плата за обслуживание счета карты списывается Северо-Западным Банком ОАО «Сбербанк России» со Счета Держателя, если иное не предусмотрено условиями договора.

10. Для карт Maestro «Социальная»:

● Ознакомлен(-на) с тем, что карта принимается к обслуживанию только на территории Российской Федерации. Выдача наличных денежных средств в пунктах выдачи наличных и банкоматах сторонних банков не производится. Операции по карте осуществляются только в валюте Российской Федерации.

● Обязуюсь передать Заявление о перечислении пенсии и/или пособия на счет карты в организацию, осуществляющую выплату пенсии и/или пособия.

● Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» имеет право списать со Счета и возвратить органу, осуществляющему пенсионное/социальное обеспечение, суммы пенсии и/или пособий, излишне перечисленных после наступления обстоятельств, повлекших прекращение выплаты пенсии и/или пособий.

11. Для программы «Подари жизнь»: поручаю ОАО «Сбербанк России» ежемесячно производить расчет, списание денежных средств со счета карты Visa «Подари жизнь», выпущенной на мое имя, в соответствии с «Правилами расчета добровольных денежных пожертвований в пользу Фонда «Подари жизнь» со счетов карт ОАО «Сбербанк России» Visa «Подари жизнь»», и перечисление списанной суммы в качестве благотворительного пожертвования на счет Фонда «Подари жизнь». Я согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» вправе вносить изменения в «Правила расчета добровольных денежных пожертвований в пользу Фонда «Подари жизнь» со счетов карт ОАО «Сбербанк России» Visa «Подари жизнь»» с предварительным уведомлением не менее чем за 30 календарных дней в отчете по счету банковской карты, и/или через информационные стенды подразделений ОАО «Сбербанк России», и/или web-сайт ОАО «Сбербанк России».

12. Для карт МТС Бонус: Ознакомлен(-на) с Правилами и условиями участия в Программе МТС Бонус и уведомлен(-на) о том, что в случае недостоверно указанной информации о номере телефона для участия в Программе МТС Бонус начисление бонусов не производится.

13. При выпуске Карты с индивидуальным дизайном с нанесением на лицевую сторону Карты представленного Клиентом изображения, Клиент гарантирует, что имеет право пользования и распоряжения данным изображением, в том числе, право на предоставление его в ОАО «Сбербанк России» для размещения на Карте с индивидуальным дизайном, и что такое использование изображения не нарушает прав и законных интересов третьих лиц.

Дата____________________ Подпись Держателя основной карты _______________________

Для зарплатных карт (заполняется службой Предприятия) Наименование Предприятия ________________________________ Сотрудник Предприятия _________________________________ _________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись ИИН предприятия_________________________________________ Дата ________________________ М.П.

 

 

Заполняется сотрудником Банка, принявшим заявление

Должность____________________ Зарплатная Частная Код Территориального Банка _________

Дата _________________________ Зарплатная с овердрафтом Представительская Код ОСБ/ВСП _________________________

Ф.И.О. и подпись ______________ Зарплатная сотрудника Привилегированная Наименование подразделения Банка

_____________________________ Банка с овердрафтом Льготная _____________________________________

Лимит овердрафта _______________

Заполняется сотрудником подразделения безопасностиБанка Согласование (согласовано, возражаю) ____________________________________________ Должность __________________________________   Дата _______________________________________   Ф.И.О. и подпись ____________________________ ____________________________________________

Заполняется сотрудником кредитногоподразделения для зарплатных карт с овердрафтом Платежеспособность клиента __________________________ Инсайдер Лимит разрешенного овердрафта _____________________________________________ Должность ___________________________________ Дата ________________________________________ Ф.И.О. и подпись _____________________________ _____________________________________________

Заполняется руководителем подразделения Банка Принятое решение (разрешаю, отказать) ___________________________________________ Должность _________________________________   Дата _____________ М.П.   Ф.И.О. и подпись ____________________________ ____________________________________________