Приложение №1.1 к Приказу
ОАО «МРСК Северо-Запада»
от __________ №__________
ЗаявкА
на технологическое присоединение энергопринимающих устройств
физического лица, максимальная мощность которых составляет до 15 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения энергопринимающих устройств), которые используются для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, электроснабжение которых предусматривается по одному источнику питания
от «____» ______________20___ г.
I. Информация обязательная [1] для заполнения:
1. Реквизиты Заявителя:
ФИО: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ: вид документа __________________, серия _____________№ _____________________, кем выдан [2] ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________, дата выдачи __________________.
2. Место жительства Заявителя:
2.1. Сведения о регистрации по месту жительства: Страна: ________________________, индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________, населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________
___________________________________, улица (проспект) _______________________, дом ____________, корпус (строение) ____________________, квартира ___________, дополнительная информация ________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
2.2. Сведения о регистрации по месту пребывания: Страна: ________________________, индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________, населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.)_______________ ________________________ ____________, улица (проспект) _____________________, дом ____________, корпус (строение) ____________________, квартира ___________, дополнительная информация ________________________________________________.
3. Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств (например: щит учета, вводное устройство, щит освещения, щит силовой, распределительное устройство и т.д.):_______________________________ для электроснабжения (например: жилой дом, гараж и т.д.) ___________________________________________________________________________.
4. Место нахождения (адрес) объекта (энергопринимающего устройства), который необходимо присоединить: _________________________________________.
5. Запрашиваемая максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств ___________ кВт.
6. Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств ___________ кВт. [3]
7. Суммарная максимальная мощность (сумма п. 5 + п.6) ___________ кВт. [4]
8. Сроки проектирования [5] и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих устройств (в том числе по этапам и очередям):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. В случае наличия заключенного договора энергоснабжения в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение которых осуществляется, указать реквизиты существующего договора:
- наименование организации - субъекта розничного рынка, с которой заключён договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке, ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- № договора ___________________ Дата ________________________.
10. В случае отсутствия заключенного договора энергоснабжения в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение которых осуществляется, указать:
- наименование организации - субъекта розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке:
гарантирующий поставщик: ________________________________________________
(указать наименование гарантирующего поставщика)
иная_____________________________________________________________________
(указать наименование организации)
- вид договора, с организацией, с которой будет заключен договор, обеспечивающей продажу электрической энергии:
договор энергоснабжения
II. Информация необязательная для заполнения:
11. Причина обращения:
1 
Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств.
2 Увеличение максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств.
3 Изменение точки присоединения ранее присоединенных энергопринимающих устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
12. Класс напряжения электрической сети Заявителя в точке присоединения:
до 1000 В включительно.
свыше 1000 В.
13. Точку присоединения энергопринимающих устройств Заявителя определить: [6]
На границе участка
Снаружи участка
14. Способ получения документов (договор, технические условия, счета, акты и т.д.):
Доставка почтой
Самостоятельно либо доверенным лицом (по доверенности)
15. Реквизиты:
Тел.: ______________________________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
ПриложениЯ:
I. Приложения обязательные для предоставления:
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства).
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.
Копия документа[7], подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации).
II. Приложения необязательные для предоставления:
Документ, подтверждающий существующую мощность энергопринимающего(их) устройства (в случае, если энергопринимающее(ие) устройство(а) было ранее присоединено в установленном порядке) [8]:
Копия Акта об осуществлении технологического присоединения.
Копия договора энергоснабжения.
Документы для заключения договора:
Копия паспорта (для физических лиц).
| Заявитель _____________ _____________________ м/п Расшифровка подписи Дата «____»___________20__ г. |
[1] За исключением информации по п. 6, п. 7 Заявки, предоставление которой желательно, но не является обязательным
[2] Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность, указывается по желанию Заявителя, является дополнительной информацией необязательной для заполнения.
[3] рекомендовано к заполнению
[4] рекомендовано к заполнению
[5] за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности разработка проектной документации не является обязательной.
[6] В случае, если данный пункт Заявителем не заполнен, то точка присоединения должна располагаться не далее 25 метров от границы участка, на котором располагаются (будут располагаться) присоединяемые объекты Заявителя. При этом пределы возможного расположения точки присоединения ограничены пределами участка Заявителя.
[7] Данный документ предоставляется в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства.
[8] Документ для подтверждения максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (п. 6 заявки)